東臺市衛(wèi)生局文件
東衛(wèi)〔2011〕42號
關(guān)于在全市衛(wèi)生系統(tǒng)開展
“內(nèi)涵建設(shè)深化年”活動的意見
各醫(yī)療衛(wèi)生單位：
為深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，強化醫(yī)院精細(xì)化管理，根據(jù)全市衛(wèi)生工作會議部署要求，決定在全市衛(wèi)生系統(tǒng)開展“內(nèi)涵建設(shè)深化年”活動，現(xiàn)就“內(nèi)涵建設(shè)深化年”活動提出如下意見：
一、增強質(zhì)量管理意識，完善質(zhì)控組織及制度
各醫(yī)院要經(jīng)常性地對醫(yī)務(wù)人員進行醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全及相關(guān)法律法規(guī)等方面的教育，使全體人員充分認(rèn)識到醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院生存之本、發(fā)展之本。二級醫(yī)院要建立健全院級、職能部門及科室三級質(zhì)量管理組織，一級醫(yī)院和民營醫(yī)院要健全院、科二級質(zhì)量管理組織，共同參與醫(yī)療質(zhì)量各環(huán)節(jié)的計劃、組織、協(xié)調(diào)、控制和服務(wù)保障工作。各個組織均要制定相應(yīng)的工作制度、職責(zé)、考核方案等，院質(zhì)量管理委員會由院長任主任委員，抽取職能部門和相關(guān)科室專家（業(yè)務(wù)骨干)組成，辦公室設(shè)在醫(yī)務(wù)科（醫(yī)療組)，對基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量、終末質(zhì)量進行全程有效管控；科室應(yīng)成立質(zhì)控小組，科主任任組長，負(fù)責(zé)本科日常醫(yī)療質(zhì)量管理。醫(yī)院每季度按科室進行一次醫(yī)療質(zhì)量大檢查和召開一次醫(yī)療質(zhì)量分析會，檢查分析存在的問題，提出整改措施�？剖屹|(zhì)控小組應(yīng)不間斷地進行自查，發(fā)現(xiàn)問題，及時糾正。要健全和完善各項規(guī)章制度，近期，將由局醫(yī)政科組織編制醫(yī)療、護理核心制度手冊，發(fā)至全系統(tǒng)每個醫(yī)護人員，并編制臨床醫(yī)技科室工作制度供各醫(yī)院參考使用，使各項醫(yī)療工作做到有章可循，有據(jù)可依。
二、多措并舉，進一步提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量
一是狠抓病歷質(zhì)控。各醫(yī)院要組織醫(yī)務(wù)人員系統(tǒng)地學(xué)習(xí)《病歷書寫基本規(guī)范》（2010年版)、《電子病歷基本規(guī)范（試行)》，病歷書寫做到客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范。把好在架病歷質(zhì)量控制環(huán)節(jié)，不斷強化病歷書寫自查、科室監(jiān)控、院部督查的檢查措施。各個醫(yī)院都要制訂《醫(yī)療質(zhì)量考核獎懲管理辦法》，實行病歷質(zhì)量獎懲兌現(xiàn)。在病歷質(zhì)量監(jiān)控中特別要注重抓好外科病歷的質(zhì)量提高�？剖抑魅危ㄘ�(fù)責(zé)人)是把好病歷質(zhì)量的關(guān)鍵人，應(yīng)每日查看本科室病歷書寫完成情況、質(zhì)量好壞、是否規(guī)范，督促有關(guān)人員按時按質(zhì)完成病歷書寫，做到病歷不完成者不下班，缺陷病歷不出科室。醫(yī)務(wù)科（醫(yī)療組)要定期或不定期進行檢查，對存在的問題及時向科室反饋，并督促科室落實整改。出院病歷必須經(jīng)質(zhì)控人員及科主任審簽后上交，病案室對出院病歷進行檢查、登記，合格者方能歸檔，對缺陷病歷應(yīng)及時通知責(zé)任人進行完善。嚴(yán)格執(zhí)行病歷查閱、借閱、復(fù)印等制度，對損害、遺失、隨意涂改病歷者要進行嚴(yán)肅處理。要通過院、科病歷質(zhì)量監(jiān)控制度的落實，確保病歷甲級率在95%以上，無丙級病歷。
二是加強人才培養(yǎng)和專科建設(shè)。各醫(yī)院要十分重視人才培養(yǎng)，在大力引進人才的同時，采取多種途徑、多種方式抓好年輕醫(yī)務(wù)人員的培養(yǎng)和繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，重點是加強“三基三嚴(yán)”訓(xùn)練，尤其要抓好基本技能操作訓(xùn)練，通過培訓(xùn)、演示、練習(xí)、考試等多種手段，達(dá)到科科過關(guān)、人人過關(guān)的目標(biāo)。二級醫(yī)院每月對三分之一的科室45周歲以下醫(yī)務(wù)人員進行一次閉卷“三基”考試，一個季度完成全部科室人員的考試，反復(fù)循環(huán)，強勢入軌，確保在鹽城市“三基”抽考中取得較好名次。一級醫(yī)院和民營醫(yī)院每季必須進行一次考試。各醫(yī)院要購置必要的新教材、設(shè)備、模具，為醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)、練習(xí)創(chuàng)造良好的條件。對三基考試成績優(yōu)秀人員要予以獎勵，對考核不合格人員要進行處罰，二次不及格者離崗學(xué)習(xí)，直至考試合格后方能上崗。要鼓勵撰寫學(xué)術(shù)論文，積極支持醫(yī)務(wù)人員參加院內(nèi)外學(xué)術(shù)交流。二級醫(yī)院要多選派業(yè)務(wù)骨干到上級醫(yī)院進修、深造，鎮(zhèn)（中心)衛(wèi)生院也要選派年輕醫(yī)生到市人民醫(yī)院免費“務(wù)實進修”。各醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，尤其是二級醫(yī)院要主動加強與北京、上海、南京一流醫(yī)院的對接，邀請專家來我市講學(xué)、指導(dǎo)。二級醫(yī)院要繼續(xù)加強重點�？�、重點學(xué)科規(guī)范化建設(shè)，積極扶持重點專科和優(yōu)勢學(xué)科，鼓勵開展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)，引領(lǐng)整體服務(wù)能力提升。所有的科主任、護士長，不僅要有過硬的業(yè)務(wù)技術(shù)，還要加強管理知識的學(xué)習(xí)、運用，努力提高管理水平，充分發(fā)揮本級質(zhì)量管理的核心作用。
三是重視門、急診工作。各醫(yī)院要加強技術(shù)力量配備，二級醫(yī)院要安排主治醫(yī)師以上人員出診，其他醫(yī)院要安排資深醫(yī)師出診，提高疑難重癥的首診確診率，努力減少病人復(fù)診次數(shù)和不必要的醫(yī)藥費用。要嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制、�？茣\制，防止跨專業(yè)收治。對門診病歷、處方質(zhì)量，按標(biāo)準(zhǔn)定期檢查，獎優(yōu)罰劣。各醫(yī)院應(yīng)成立急救領(lǐng)導(dǎo)小組及急救分隊，制定突發(fā)重大災(zāi)害事故應(yīng)急處理預(yù)案，定期組織演練，提高應(yīng)急救治能力，確�？旖�、準(zhǔn)確、有效地?fù)尵炔∪�，增強病人的信任感和安全感。確保搶救儀器完好率、急救藥品準(zhǔn)備率100%，急診搶救成功率＞85%。
四是注重病房及手術(shù)室管理。實行定期檢查和隨機抽查，職能科室檢查與科室自查相結(jié)合：1、抓好制度的落實。如三級醫(yī)師查房制度、三查七對制度、急危重病人搶救與管理制度、疑難病例討論制度、術(shù)前討論制度、手術(shù)審批制度、死亡病例討論制度、技術(shù)準(zhǔn)入制度等。2、嚴(yán)把病歷書寫質(zhì)量關(guān)。3、重抓院感管理。積極開展院感知識培訓(xùn)和無菌技術(shù)操作考核，確保人人過關(guān)。強化重點科室、重點環(huán)節(jié)、重點部位的定期巡檢，做到重點管理，完善高�？剖业尼t(yī)院感染監(jiān)測體系，將感染控制關(guān)口前移，杜絕隱患，保障患者安全。4、認(rèn)真抓好手術(shù)室規(guī)范化達(dá)標(biāo)建設(shè)，保證設(shè)備處于良好狀態(tài)。5、加強毒麻精放藥品使用管理，合理使用抗生素。
五是加強輔診質(zhì)量控制。對醫(yī)技科室，要求做到檢查及時、操作規(guī)范、結(jié)果準(zhǔn)確、報告質(zhì)量高。各醫(yī)院要定期、不定期對醫(yī)技科室工作流程、操作規(guī)程、報告質(zhì)量、室間質(zhì)控、會診制度進行檢查，對儀器保養(yǎng)、醫(yī)學(xué)計量進行抽查。建立臨床醫(yī)師信息反饋、會審制，組織年輕臨床、醫(yī)技科室醫(yī)師短期輪轉(zhuǎn)，以提高輔診質(zhì)量和鑒別診斷能力。
六是抓好疑難、危重病人診治。各醫(yī)院要加強醫(yī)務(wù)人員訓(xùn)練，積極開展病例討論、學(xué)術(shù)交流、專家講座，以提高疑難病的診治水平和危重病人的救治能力。凡遇疑難病例均須由醫(yī)務(wù)科（醫(yī)療組)組織全院專家會診或請外院專家指導(dǎo)，有效提高疑難病診治質(zhì)量。遇重大搶救和大手術(shù)時，分管副院長必須現(xiàn)場指揮，醫(yī)務(wù)科全力協(xié)調(diào)，相關(guān)科室人員密切配合，有效完成院內(nèi)、外急診救治任務(wù)，保證醫(yī)療質(zhì)量，防止醫(yī)療事故的發(fā)生。對無條件救治的疑難、危重病人，要及時向上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診，不得截留病人。
七是做好年輕護士規(guī)范化培訓(xùn)。要認(rèn)真貫徹落實省衛(wèi)生廳《關(guān)于實施江蘇省年輕護士素質(zhì)提高行動的通知》（蘇衛(wèi)醫(yī)〔2010〕109號)精神，努力提高我市年輕護士整體素質(zhì)，深入推進衛(wèi)生部“優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)示范工程”活動，加快年輕護士適應(yīng)臨床一線護理工作的進程，結(jié)合我市護理專業(yè)隊伍的結(jié)構(gòu)，做好年輕護士規(guī)范化培訓(xùn)。
三、改善醫(yī)院環(huán)境布局，營造溫馨就醫(yī)氛圍
一是提供良好的就醫(yī)環(huán)境。院內(nèi)的建筑結(jié)構(gòu)和科室布局分配要從病人的就醫(yī)需要出發(fā)，盡可能地方便病人，裝飾裝修要環(huán)保，地面應(yīng)干凈、防滑，要改造所有低矮狹小的窗口，有條件的醫(yī)院要實行發(fā)藥柜臺式服務(wù)，縮短藥師與患者之間的距離感，方便藥師為患者提供藥物咨詢服務(wù)。樓道、廁所要設(shè)置扶手，各種指示標(biāo)志要清晰、明了、醒目，院內(nèi)要綠化美化，提供必要的室外散步、呼吸新鮮空氣的場所，還要留足供病人前來就醫(yī)所需要的停車位，處處體現(xiàn)出醫(yī)院對病人的關(guān)愛。
二是窗口服務(wù)規(guī)范。各醫(yī)療衛(wèi)生單位所有窗口工作人員必須提前15分鐘掛牌上崗，儀容儀表端正，著裝規(guī)范，態(tài)度和藹，語言文明，服務(wù)熱情，耐心解釋、答復(fù)病人或家屬詢問，不在接待病人時接打手機或閑談?wù)f笑。今年底將在系統(tǒng)內(nèi)評選出“十佳服務(wù)窗口”、“十佳服務(wù)明星”。
三是快捷服務(wù)，縮短病人等候時間。結(jié)合省衛(wèi)生廳《關(guān)于開展門診預(yù)約掛號服務(wù)的指導(dǎo)意見》，全面開展預(yù)約掛號工作。主要服務(wù)窗口要實行彈性排班制，在上午就診高峰時段合理分流病人，方便患者就醫(yī)。二級醫(yī)院和有條件的一級醫(yī)院要積極推行“一醫(yī)一患一診室”門診服務(wù)模式。二級醫(yī)院實行專家門診“全日制”，要規(guī)定專家門診平均就診時間，確保診療質(zhì)量。普通門診選擇部分診室試行中午“連班制”，方便農(nóng)村和外地患者就醫(yī)。急診搶救工作必須有主治醫(yī)師以上人員指導(dǎo)或主持，急診會診10分鐘內(nèi)必須到位，急診留觀時間≤72小時。醫(yī)技科室應(yīng)做到隨到隨查，檢驗、心電圖、超聲、影像常規(guī)檢查項目自檢查結(jié)束到出具結(jié)果時間≤30分鐘，其他檢查項目當(dāng)日下午兩點前出具檢查報告單。要改進檢驗檢查結(jié)果查詢方式，有條件的醫(yī)療機構(gòu)要提供手機短信、電話查詢、網(wǎng)絡(luò)查詢等多種形式方便患者。即時辦理出院結(jié)算手續(xù)。
四、重抓醫(yī)療糾紛防范，控減醫(yī)療安全事件發(fā)生
一是要健全醫(yī)院投訴管理組織。各醫(yī)院均要設(shè)立投訴管理辦公室，明確專（兼)職人員負(fù)責(zé)，按照《醫(yī)院投訴管理辦法》（試行)要求做好接待工作，暢通投訴渠道，及時化解矛盾。二是要繼續(xù)抓好醫(yī)療責(zé)任保險工作。所有醫(yī)護人員和在崗鄉(xiāng)村醫(yī)生均要投保，單位參保率達(dá)100%。三是主動配合做好醫(yī)患糾紛人民調(diào)解組織的調(diào)解，以防事態(tài)擴大升級。四是制定醫(yī)患糾紛評析和責(zé)任追究制度。切實做到“三個不放過”：即問題未查清楚不放過，當(dāng)事人未處理不放過，防范措施未落實不放過。五是加強醫(yī)務(wù)人員語言和非語言溝通技巧培訓(xùn)。全體醫(yī)務(wù)人員均須學(xué)會及時有效溝通的方式方法，最大限度地降低醫(yī)患矛盾和醫(yī)療糾紛。對一些醫(yī)療風(fēng)險較大的患者，還要進行醫(yī)政風(fēng)險（院醫(yī)務(wù)科或醫(yī)療組)談話，規(guī)范手術(shù)審批，避免一些不該發(fā)生的醫(yī)療糾紛的發(fā)生。
五、加強醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)監(jiān)管，為提高醫(yī)療質(zhì)量提供保障
一是加強醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)督。嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》和《江蘇省實施〈醫(yī)療機構(gòu)管理條例〉辦法》，嚴(yán)格醫(yī)療執(zhí)業(yè)登記現(xiàn)場審查制度，嚴(yán)格遵守醫(yī)療機構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)，準(zhǔn)確核定醫(yī)療機構(gòu)診療科目，嚴(yán)格醫(yī)療機構(gòu)類別核定，進一步規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)命名。依法規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)變更、校驗等工作。認(rèn)真落實衛(wèi)生部《醫(yī)療機構(gòu)校驗管理辦法（試行)》和《江蘇省醫(yī)療機構(gòu)不良執(zhí)業(yè)行為記分管理辦法（試行)》，加強對醫(yī)療機構(gòu)日常執(zhí)業(yè)行為的監(jiān)管，堅決依法查處違法違規(guī)行為。配合相關(guān)部門打擊非法行醫(yī)。堅決查處超范圍執(zhí)業(yè)、命名不規(guī)范等違法違規(guī)行為。
二是加強醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入和應(yīng)用監(jiān)管。認(rèn)真貫徹衛(wèi)生部《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》，加強各類醫(yī)療技術(shù)應(yīng)用的準(zhǔn)入和日常監(jiān)管。嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療美容服務(wù)管理辦法》，落實醫(yī)學(xué)美容項目分級管理，做好機構(gòu)、診療項目和人員準(zhǔn)入管理工作。嚴(yán)格按照《江蘇省血液凈化技術(shù)管理規(guī)范（試行)》的要求，對血液凈化技術(shù)實行準(zhǔn)入管理，未經(jīng)省衛(wèi)生廳批準(zhǔn)的單位，一律不得開展血液凈化工作。
三是加強醫(yī)護人員準(zhǔn)入和執(zhí)業(yè)行為監(jiān)管。嚴(yán)格執(zhí)行《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《護士條例》等法律法規(guī)，依法嚴(yán)格把好醫(yī)師資格考試和醫(yī)師、護士執(zhí)業(yè)注冊關(guān)。加強對見習(xí)、實習(xí)、進修醫(yī)師執(zhí)業(yè)行為的管理。依據(jù)《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》，規(guī)范醫(yī)師會診行為。認(rèn)真組織開展醫(yī)師和護士依法執(zhí)業(yè)情況執(zhí)法檢查活動，及時依法查處無證執(zhí)業(yè)、超范圍執(zhí)業(yè)等違法違規(guī)行為。
四是加強定期不定期檢查。今年擬每季末進行一次醫(yī)療質(zhì)量檢查，檢查內(nèi)容涉及醫(yī)院管理的各個方面，采取現(xiàn)場查看，查閱各種資料、簿冊和記錄，問卷調(diào)查，病人滿意度測評等形式，全面客觀地了解醫(yī)院管理實際情況，進行有針對性現(xiàn)場指導(dǎo)。
醫(yī)療質(zhì)量內(nèi)涵建設(shè)是一個永恒的課題，永無止境。各級醫(yī)療機構(gòu)一定要以對人民群眾身體健康和生命安全高度責(zé)任的精神，把提供優(yōu)質(zhì)、高效的醫(yī)療服務(wù)作為頭等大事來抓，轉(zhuǎn)變觀念，深化改革，探索創(chuàng)新，走內(nèi)涵式發(fā)展之路，使醫(yī)院在激烈的市場競爭中提高綜合實力，不斷滿足人民群眾日益增長的就醫(yī)需求。
各醫(yī)療衛(wèi)生單位具體實施方案應(yīng)于3月25日前報醫(yī)政科。
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