| 晉衛(wèi)醫(yī)[2010]5號(hào) 各市衛(wèi)生局、廳直廳管醫(yī)療機(jī)構(gòu)： 現(xiàn)將衛(wèi)生部《關(guān)于安徽省霍山縣醫(yī)院血液透析患者感染丙肝事件的通報(bào)》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[2009]117號(hào))轉(zhuǎn)發(fā)你們，請(qǐng)組織醫(yī)護(hù)人員認(rèn)真?zhèn)鬟_(dá)學(xué)習(xí)，按照衛(wèi)生部有關(guān)要求，落實(shí)有關(guān)法規(guī)、規(guī)范，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院感染管理工作。各市衛(wèi)生局要加強(qiáng)對(duì)轄區(qū)內(nèi)開(kāi)展血液透析醫(yī)療機(jī)構(gòu)的檢查和管理，對(duì)疏于管理、存在明顯安全隱患的血液透析室要停業(yè)整頓。省衛(wèi)生廳將不定期對(duì)醫(yī)院感染管理工作進(jìn)行抽查，對(duì)有章不循、有規(guī)不依的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行嚴(yán)肅處理和通報(bào)批評(píng)。 二〇一〇年一月十二日 衛(wèi)生部關(guān)于安徽省霍山縣醫(yī)院 血液透析患者感染丙肝事件的通報(bào) （衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[2009]117號(hào)) 各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳局，新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)衛(wèi)生局： 2009年12月8日，媒體報(bào)道了安徽省霍山縣醫(yī)院發(fā)生血液透析患者感染丙肝事件。我部與安徽省衛(wèi)生廳高度重視，立即派出調(diào)查組趕赴該院展開(kāi)實(shí)地調(diào)查，對(duì)該事件做出處理。現(xiàn)將有關(guān)情況通報(bào)如下： 一、事件發(fā)生情況、主要問(wèn)題及處理結(jié)果 經(jīng)調(diào)查，2009年以來(lái)共有70名患者在霍山縣醫(yī)院進(jìn)行血液透析治療，目前仍在該院透析治療的58名患者中，28名患者診斷為丙肝感染者，其中9名明確為入院透析前已感染丙肝，其余19名確定為與血液透析有關(guān)的丙肝感染，是一起醫(yī)院感染事件。調(diào)查中發(fā)現(xiàn)霍山縣醫(yī)院存在違反《醫(yī)院感染管理辦法》和《血液透析器復(fù)用操作規(guī)范》的問(wèn)題，具體表現(xiàn)在： 一是血液透析室的管理不規(guī)范。該院血液透析室預(yù)防和控制醫(yī)院感染的規(guī)章制度、工作規(guī)范和技術(shù)規(guī)程不完善，無(wú)血液透析操作流程，透析器復(fù)用登記不規(guī)范，特別是在透析機(jī)的消毒、丙肝陽(yáng)性患者的隔離及透析器復(fù)用的管理方面無(wú)具體要求。 二是消毒隔離措施不落實(shí)。無(wú)論是陰性患者還是陽(yáng)性患者，未能做到對(duì)透析機(jī)的一用一消毒，甚至未能做到每天消毒；使用未經(jīng)許可的消毒液；未對(duì)使用中的消毒液進(jìn)行濃度監(jiān)測(cè)，部分透析機(jī)使用的消毒液濃度僅為標(biāo)準(zhǔn)濃度的50%；未對(duì)直接用于患者的動(dòng)靜脈內(nèi)漏穿刺針進(jìn)行滅菌，易導(dǎo)致交叉感染。 三是存在其他隱患。該院還存在血液透析室的布局不合理，醫(yī)院感染監(jiān)控不到位，缺乏對(duì)相關(guān)人員醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員防控醫(yī)院感染的意識(shí)淡薄、知識(shí)欠缺，以及手衛(wèi)生不能保證等隱患。 事件發(fā)生后，安徽省衛(wèi)生廳立即責(zé)令霍山縣醫(yī)院血液透析室停業(yè)整頓，并下達(dá)了處理意見(jiàn)�；羯娇h委、縣政府根據(jù)調(diào)查結(jié)果于12月10日對(duì)有關(guān)責(zé)任人作出處理，免去院長(zhǎng)兼黨總支書(shū)記職務(wù)并給予黨內(nèi)警告處分；2名副院長(zhǎng)行政記過(guò)；血液透析室護(hù)士長(zhǎng)留黨察看1年，行政撤職；醫(yī)療質(zhì)量管理科科長(zhǎng)兼院感辦主任行政記大過(guò)；醫(yī)務(wù)科科長(zhǎng)、護(hù)理部主任行政記過(guò)。安徽省衛(wèi)生廳已將該事件通報(bào)全省。 二、引以為戒，警鐘長(zhǎng)鳴，高度重視醫(yī)院感染管理 醫(yī)院感染事件屢次發(fā)生，反映出部分醫(yī)院醫(yī)院感染管理方 |
