[術(shù)中注意事項(xiàng)]
1.胸廓成形術(shù)對(duì)組織損傷較大，失血較多，尤其在剝離骨膜時(shí)出血量多且難止住。所以，除操作要細(xì)致和及時(shí)止血外，在剝離骨膜、切除肋骨時(shí)，操作要快而果斷，但又須注意不要分破胸膜。在切除肋骨、骨膜收縮后，較小的出血點(diǎn)即能自動(dòng)止血。此外，應(yīng)根據(jù)失血量和速度，及時(shí)輸血，以免發(fā)生休克。如果胸膜已被分破，應(yīng)安放胸腔引流管，以免出現(xiàn)血氣胸。
2.前斜角肌以腱性韌帶在第1肋骨前斜角肌結(jié)節(jié)處附著很緊，應(yīng)用剪刀剪斷，而不應(yīng)試圖用骨膜剝離器強(qiáng)行剝開(kāi)，以免損傷鎖有下血管。在剪斷第1肋骨時(shí)，如有條件，宜用特制的第1肋骨剪；如無(wú)條件，在下剪時(shí)，應(yīng)特別注意肋骨剪尖端不要插入太深，以免在剪斷肋骨的同時(shí)損傷肋骨后上方的鎖骨下血管。萬(wàn)一鎖骨下血管被撕破引起大出血時(shí)，應(yīng)立即用手指或紗布?jí)浩绕瓶�，另由麻醉師在鎖骨上窩內(nèi)1/3處向下壓迫，暫時(shí)止血。在吸盡手術(shù)野積血后，查明出血部位，用細(xì)針線(xiàn)修復(fù)血管裂口，然后放松鎖骨上壓迫。如有少量漏血，可先用濕鹽水紗布?jí)浩戎寡蝗绯鲅远�，可加針修�?fù)。如果鎖骨上窩壓迫不能止血，無(wú)法放松對(duì)血管破口的壓迫以修復(fù)出血點(diǎn)時(shí)，應(yīng)當(dāng)機(jī)立斷，在鎖骨上另作┐形切口。即從鎖骨中段開(kāi)始，沿鎖骨上緣至胸鎖關(guān)節(jié)向下沿胸骨外緣轉(zhuǎn)至第2肋間，在胸骨及鎖骨內(nèi)側(cè)段，將附著的部分胸大肌及胸鎖乳突肌切斷；在骨膜下用線(xiàn)鋸切除鎖骨內(nèi)半段。如第1肋骨尚未切除，也可經(jīng)這一切口先將其前段切除；這樣，即可顯露鎖骨下動(dòng)、靜脈，用線(xiàn)帶環(huán)繞上、下段血管，拉緊線(xiàn)帶暫時(shí)止血后，予以修復(fù)。如果裂傷很大，可將血管分離后予以切斷再吻合，或作自體血管移植。只有在病人情況不能繼續(xù)等待時(shí)，才作鎖骨下動(dòng)脈或靜脈結(jié)扎。約有10%病人在結(jié)扎鎖骨下動(dòng)脈后發(fā)生術(shù)側(cè)上肢壞死。
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| 3-1 切開(kāi)第1肋骨下面骨膜 | 3-2 胸膜剝離肺尖 |
| 圖3 肺尖松解術(shù) | |
3.為了更好地壓縮肺尖部，可作肺尖松解術(shù)。即切開(kāi)第1肋骨下面骨膜，作胸膜外剝離。前面剝至第2肋骨，后面剝至第5肋骨平面，縱隔面右側(cè)剝至奇靜脈，左側(cè)剝至主動(dòng)脈，使肺尖部完全向下萎陷[圖3]。為了避免肺尖重新擴(kuò)張，可將剝下的胸膜固定在胸壁上。剝離后應(yīng)注意止血，以防胸膜外積血。醫(yī)學(xué)全.在線(xiàn).網(wǎng).站.提供
4.第2肋骨與第1肋骨形狀比較相似，手術(shù)中應(yīng)注意辨明，以免誤將第2肋骨作為第1肋骨，遺留第1肋骨未被切除，使胸壁不能徹底塌陷。二者較明顯的區(qū)別是：第1肋骨有前斜角肌結(jié)節(jié)，第2肋骨無(wú)此結(jié)節(jié)。
[術(shù)后處理]
1.繼續(xù)抗生素治療，體溫正常日后可停用青霉素。肺結(jié)核病人應(yīng)繼續(xù)用抗結(jié)核治療：可注射鏈霉素60～90g（術(shù)后第1個(gè)月每日1g；第2個(gè)月開(kāi)始每周2g，分2次注射)�？诜�異煙肼宜持續(xù)1年。必要時(shí)加用或改用其他抗結(jié)核治療。
2.肋骨切除部位的胸壁軟化，可出現(xiàn)反常呼吸、缺氧，甚至危及生命，用碎紗布加壓包扎，一般可消除反常呼吸，也有利于早期起床活動(dòng)。如果加壓包扎不能消除反常呼吸，有氣急、發(fā)紺時(shí)，應(yīng)經(jīng)氣管內(nèi)插管或面罩作加壓輔助呼吸。加壓包扎應(yīng)維持10日以上。
3.如術(shù)中分破胸膜，作胸腔引流后仍有血?dú)庑貢r(shí)，應(yīng)反復(fù)胸腔穿刺，抽盡積液。
4.由于反常呼吸，咯痰無(wú)效，以致支氣管內(nèi)分泌物堵塞，可引起肺不張。應(yīng)積極鼓勵(lì)咳嗽，并作蒸吸入，導(dǎo)管吸痰；必要時(shí)作支氣管鏡吸痰。
5.肋骨切除后，術(shù)側(cè)肋間肌失去牽制作用，可造成脊柱側(cè)彎（凸面向術(shù)側(cè))。應(yīng)鼓勵(lì)病人向術(shù)側(cè)臥，并在術(shù)側(cè)腋下墊一小枕，起床活動(dòng)時(shí)注意姿勢(shì)，頭部放正，不要偏向健側(cè)，多作呼吸運(yùn)動(dòng)，以糾正畸形。
6.有時(shí)手術(shù)中分破肺表面病灶，可引起術(shù)后胸膜外間隙結(jié)核性感染，形成冷膿腫或瘺管。應(yīng)先予引流，待一般情況好轉(zhuǎn)、血沉穩(wěn)定后，作肩胛下角切除及肌肉填充術(shù)。
