2011皮膚性病學考試試題/2011皮膚性病學高級職稱考試試題-案例題
5.提問：臨床癥狀未完全消失的原因可能有哪些？
A．神經(jīng)過敏癥
B．PPNG菌株存在
C．青霉素耐藥的淋菌菌株存在
D．非淋菌性陰道（宮頸)炎
E．治療期間仍有不潔性交
F．用藥劑量不足
G．沒有用聯(lián)合抗生素療法
H．合并霉菌感染
I．合并滴蟲感染
J．HIV感染
答案：CDEFH
解題思路：本提問是臨床上最常遇到的，具體考核考生的綜合分析能力。問題的關(guān)鍵在于第四天復診，“陰道仍有微痛及發(fā)癢感，白帶仍較多，還有少許分泌物”，其原因何在？判斷對了，就能正確的指導檢查和治療。錯了就造成誤診、誤治。此問共給10項備選答案，可根據(jù)病人治療前后情況和提示，由易到難先排除不可能的原因。神經(jīng)過敏癥很少出現(xiàn)白帶多，更不會有分泌物存在。明知病人有淋病在治療中，不能把原因首先歸于功能性疾病，故第1項醫(yī)學 全在.線提供www.med126.com
是不對的。再看第10項HIV感染，病歷和提示中無任何依據(jù)，雖我國內(nèi)HIV感染已明顯增多，但是即使可能有感染，10多天不會出現(xiàn)癥狀，這項答案顯然是錯誤的。第9項備選答案中，五天前滴蟲檢查為陰性，用抗生素后不易導致滴蟲感染，。故第9項也是錯誤的。對此，也許有人要問，假如初查涂片有滴蟲存在而未能發(fā)現(xiàn)或病人經(jīng)3—4天治療也不能絕對排除滴蟲感染的可能，怎能說它是錯誤的呢？在這里就提醒考生，絕對的東西是沒有的，在考試時一定要立足于試題本身提供的條件去分析考慮問題，否則就無從下手。本項備選題之意是要考生知道，抗生素應用不會直接并發(fā)滴蟲感染，而恰恰可以并發(fā)霉菌感染，因此第8項是對的。分析到此，5項診斷性的原因已答了4項，剩下第4項非淋菌性陰道(宮頸)炎(NGU，下同)從癥狀、體征中看有NGU的表現(xiàn)，兩項(支原體和衣原體)培養(yǎng)結(jié)果未回，又不能排除，故此項也可能是臨床癥狀未完全消失的原因之一。第2、3項意在考核兩種淋菌菌株的概念問題，即何謂PPNG菌株和青霉素耐藥淋菌菌株，二者之間區(qū)別何在？若考生概念清楚就能答對。因為PPNG菌株直接破壞青霉素結(jié)構(gòu)中的β一內(nèi)酰胺環(huán)，使之失效，而本病人青霉素治療是有效的，故PPNG菌株是不存在的。相反青霉素耐藥菌株就有可能存在，這可能是原因之一，第3項是對的。既然第3項是對的，就存在著用藥劑量不足的可能，所以第6項也是對的。治療期間，仍有不潔性交會重新感染或延緩病程，因此不潔性交也可能是原因之一。最后第7項，對該病人來說，青霉素治療效果顯著，但癥狀未完全消失，可以是時間問題，也可能是劑量不足等原因，并非一定與沒有用聯(lián)合抗生素療法有關(guān)，但目前病人還有癥狀，可能還有對青霉素不敏感的其他感染菌存在，故也可能與沒有用聯(lián)合抗生素療法有關(guān)。所以此項應為無效答案。
6.提示：患者經(jīng)治療（連續(xù)3天青霉素治療)后，第四天復診，巴氏腺膿腫已完全消退無留疤痕，也無壓痛，但陰道仍有微痛及發(fā)癢感，白帶仍較多，且過有少許分泌物。血常規(guī)已正常。余項培養(yǎng)結(jié)果未報。經(jīng)詳細詢問，患者否認在治療期間有不潔性交史。
提問：根據(jù)目前病情，最好選擇哪種處理方法？
A．因原因未明，故待培養(yǎng)結(jié)果全部報告后再作治療
B．告誡病人治療期間不要飲酒、吃辣椒和性交
C．應用對淋菌和非淋菌性陰道炎都有效的抗生素繼續(xù)治療
D．加大青霉素劑量，繼續(xù)堅持治療一周
E．由于有霉菌感染的可能性,從防治出發(fā)應用酮康唑0.29，每日4次,連服7天
F．注意多休息、多飲水
G．陰道沖洗后坐盆
H．He—Ne激光治療
I．冷凍治療
答案：C
解題思路：此問關(guān)鍵抓住“最好”兩字，而不是可以選擇哪種方法。第1項等待結(jié)果報告后，再做處理，這樣會延誤病情，即使可以“等待”也并非“最好選擇”。而第4項加大青霉素劑量，繼續(xù)用藥一周是不對的。因為若該藥對淋菌有效，已連續(xù)按足量用了3天，亦已達目的，若無效再用下去，也是療效不顯，更不必說是“最好選擇”了。所以第1、4項是錯誤答案。第5項有霉菌可能，即為防治而應用酮康唑治療，顯然不合理，也是不對的。至于第7、8、9項沖洗后坐盆、激光、冷凍等治療，無論是淋病、非淋菌性陰道炎，只是輔助治療，并非最好選擇。而第2、6項是在治療性病中醫(yī)師告誡病人的常規(guī)方法，對治療性病是有好處的，因此選了不算錯，但本題意在最好選擇，所以不選也是可以的，可作無效答案處理。至此，根據(jù)該病人目前情況，最好選擇應是第3項方法。因為導致癥狀未完全消失的原因中，可能性最大或主要的是NGU存在和淋病尚未徹底治愈，因此用對淋菌和非淋菌性陰道炎都有效的抗生素是最好的。
7.提示：患者經(jīng)服美滿霉素（0.1g，每12小時一次，首次0.2g)3天后，癥狀體征已基本消失，僅自覺陰道微癢。余項檢查結(jié)果為：支原體培養(yǎng)陰性，霉菌培養(yǎng)陰性，沙眼衣原體培養(yǎng)陽性。該淋菌菌株經(jīng)鑒定為非PPNG，且對青霉素敏感。細菌培養(yǎng)陰性。第二次淋菌培養(yǎng)陰性。醫(yī)學.全在線www.gydjdsj.org.cn
提問：下列哪些診斷是正確的？
A．淋菌性陰道（宮頸)炎
B．非淋菌性陰道（宮頸)炎（沙眼衣原體感染)
C．病毒性陰道（宮頸)炎
D．混合性陰道（宮頸)炎
答案：ABD
解題思路：本問提示非常明確，原有淋菌性陰道炎，加上沙眼衣原體陽性。美滿霉素治療后開始生效，顯然除第3項備選答案是錯的以外，第1、2、4項均對。
8.提示：患者再經(jīng)美滿霉素治療2周后來復診。陰道、宮頸癥狀消失。但主訴三天前，會陰部起紅斑，灼熱，第二天紅斑上出現(xiàn)大皰，灼痛，無發(fā)熱。同時服藥后第三天開始出現(xiàn)頭暈、惡心、全身乏力、口干苦、納差。體檢：陰道宮頸未見異常，會陰部可見兩處起直徑1.0~2.0cm的圓形暗紅斑，其上皰壁已破，局部糜爛，少許滲液。
提問：下列哪些判斷是正確的？
A.生殖器皰疹
B.固定性藥疹
C.二期梅毒疹
D.接觸性皮炎
E.皮膚念珠菌病
F.患者出現(xiàn)頭暈、惡心、全身乏力是美滿霉素的作用
G.患者出現(xiàn)上述癥狀是青霉素的副反應
H.患者出現(xiàn)上述癥狀是原有STD復發(fā)或病情加重所致
I.患者出現(xiàn)上述癥狀是梅毒所致
J.患者出現(xiàn)上述癥狀是性病恐怖癥所致
答案：BF
解題思路：在STD治療過程中，出現(xiàn)了全身反應和新皮疹。這也是經(jīng)常遇到的現(xiàn)象。對此要求醫(yī)師首先判斷，這些新出現(xiàn)的臨床癥狀是原有STD反復或是新的STD所引起，或是藥物的副反應。第一，首先看原來的STD（即淋菌和沙眼衣原體引的生殖器炎癥)情況。從提示中：“陰道、宮頸癥狀消失”，“查陰道宮頸未見異常”；另外，患者經(jīng)青霉素和美滿素治療后，淋菌陰轉(zhuǎn)。即使沙眼衣原體未完全殺滅（培養(yǎng)結(jié)果未回)也不致于引起上述的全身反應，不會發(fā)生紅斑、大皰性皮疹，顯然可以排除原來STD反復或加重所致，因此第8項是錯的。第二，是否有新的STD出現(xiàn)呢？備選答案中新STD之一為生殖器皰疹。從紅斑、水皰及灼熱、灼痛等可考慮生殖器皰疹。但紅斑直徑1.0~2.0cm，其上為大皰，而非簇集之小水皰、疼痛不明顯，且于不潔性交24天后才發(fā)病，不支持生殖器皰疹的診斷。相反根據(jù)皮疹特點，加上是在用美滿霉素后出現(xiàn)，應診斷為固定性藥疹。故第1項是錯的，第2項是對的。備選答案中STD之二是二期梅毒疹。梅毒是一個極好的“模擬者”，二期梅毒疹多種多樣，它可以扮演各種皮膚病的皮疹，因此，出現(xiàn)提示中的皮疹是可以的。同時可有倦怠無力，食欲不振，因此應該進行排除，從病人情況看無硬下疳史，性接觸后只有24天（一般應在硬下疳出現(xiàn)后8周左右發(fā)疹)，無頭痛、關(guān)節(jié)酸痛等全身反應癥狀，皮疹灼痛（梅毒疹無痛無癢)，況且梅毒有關(guān)血清學檢查均未做過，故第3項是不正確的。隨之而來的第9項也就錯了。第三，既然原有STD，新出現(xiàn)STD都不成立，就要考慮藥物的副反應了�；颊咴谥委熤泄灿昧巳N藥物，在備選答案中提到了兩種，即美滿霉素和青霉素，從臨床表現(xiàn)的頭暈、惡心、乏力及藥疹為固定性等均是美滿霉素常見的副反應，而且是停用青霉素后，應用美滿霉素過程中出現(xiàn)，應很快得出第6項是對的，而第7項是錯的結(jié)論，至于最后備選答案中的接觸性皮炎、念珠菌病和性病恐怖癥等無明顯診斷根據(jù)，有點經(jīng)驗的臨床醫(yī)師都會判斷是錯的（即第4、5、10項)。
9.提示：患者再經(jīng)美滿霉素治療兩周后來復診。陰道、宮頸癥狀消失。但主訴三天前，會陰部起紅斑，灼熱，第二天紅斑上出現(xiàn)大皰，灼痛，無發(fā)熱。同時服藥后第三天開始出現(xiàn)頭暈、惡心、全身乏力，口干苦，納差。查陰道宮頸未見異常，會陰部可見兩處直徑1.0～2.0cm的圓形暗紅斑，其上皰壁已破，局部糜爛，少許滲液。
