外科手術(shù)學(xué)-教學(xué)資源手術(shù)圖譜:顯微外科端端縫合術(shù)

端端縫合術(shù)

　　端端縫合術(shù)最符合生理的血流方向，最能保持血液最大的流速和流量，是小血管縫合最常用、最基本的方法。

　　[適應(yīng)證]

　　帶血管蒂組織移植的正常血管（包括可以切斷的接受血管也必須是正常的)；血管斷裂兩斷端之間無血管缺損，可以在無張力下縫合；吻合血管兩者的外徑接近，或相差小于外徑的1/3者，適用于端端縫合術(shù)。

　　[手術(shù)步驟]

　　1.顯露血管　依據(jù)血管的解剖部位和走行方向，切開皮膚，皮下組織及筋膜，拉開肌層，即可顯露血管神經(jīng)束。出血點(diǎn)用雙極電凝止血，或用3-0～5-0尼龍單絲結(jié)扎。將顯微血管鉗或顯微鑷子的尖端伸入血管神經(jīng)之間，沿血管的縱軸分離，即可逐一顯露血管、神經(jīng)[圖1]。

　　2.置放顯微血管夾及顯微合攏器，分離血管或其斷端后，用連于合攏器的顯微血管夾阻斷血流，其方向應(yīng)與血管垂直，2只血管夾相距為10～15mm或斷端處5～8mm。血管的后面置放一塊約10×10mm²大小的有色塑料薄膜，以作背襯[圖2]。

　　3.切斷血管，剝離外膜　用直顯微剪開與血管成直角切斷血管或修整血管斷端，斷端回縮。此時(shí)可用合攏器將兩斷端靠攏，以減少張力。再用沖洗針頭伸入血管斷端的管腔，用肝素鹽水沖出腔內(nèi)的血液和血塊。最后，左手持鑷子夾持血管斷端外面的外膜旁膜向斷端牽拉，右手持剪，平血管斷端剪去外膜旁膜，剩余的外膜旁膜即行回縮，使白色的血管斷端裸露約2～3mm，以便縫合[圖3]。

　　4.縫合

　�、艃啥�點(diǎn)縫合法：用小血管夾閉合管腔后，血管斷端的上角和下角即為圓的0°及180°，術(shù)者左手將鑷尖伸入管腔撐開，右手用持針鉗持雙針的無損傷針線，在血管兩斷端對(duì)應(yīng)的0°及180°兩點(diǎn)，距邊緣約0.1～0.2mm自內(nèi)膜向外膜各縫一針[圖4⑴]。

　　進(jìn)針時(shí)，針與血管壁垂直，同時(shí)用鑷尖反向加壓以助出針。打結(jié)時(shí)先輕輕提拉縫線，助手用鑷尖輕輕加壓使內(nèi)膜外翻對(duì)合[圖4⑵]而后打結(jié)，一般連續(xù)打3個(gè)平結(jié)。

　　打結(jié)后，剪去1根縫線，另一根縫線留作牽引。在兩定點(diǎn)牽引線的相對(duì)牽引下先縫前壁，即于第1針與第2針的中點(diǎn)，自外向內(nèi)，再自內(nèi)向外縫第3針[圖4⑶]縫線暫不結(jié)扎，以便看清管腔。

　　然后，在第3針與第1針和第2針的中點(diǎn)，各縫1針[圖4⑷]。

　　將合攏器翻轉(zhuǎn)180°，觀察第3、4、5針是否縫及后壁，如未縫及后壁，即可將第3、4、5針的縫線打結(jié)、剪斷。前壁縫合完成后調(diào)轉(zhuǎn)牽引線，同時(shí)將顯微合攏器及血管夾翻轉(zhuǎn)180°，使后壁顯露[圖4⑸]。

　　用同樣方法縫合后壁，即先縫第6針[第1針與第2針的中點(diǎn)][[圖4⑹]，然后在第6針與第1針和第2針的中點(diǎn)，縫第7針和第8針[圖4⑺]。

　　一般外徑1mm左右的血管，縫合8針足夠。因血管外徑不同，有的只需縫6針，有的需縫10針，其縫合的順序如圖所示[圖4⑻]。

　　⑵三定點(diǎn)縫合法：即在血管兩斷端的90°，210°及330°，各縫合1針，使內(nèi)膜妥善對(duì)合后打結(jié)，形成3個(gè)定點(diǎn)[圖5 ⑴]。

　　然后，在3針之間，依血管外徑的大小，各縫合1～2針，總針數(shù)6～9針[圖5 ⑵]。在第1針與第2針之間縫合時(shí)，助手可將第3針的縫線輕輕向后牽拉，使前、后壁分離，這樣，可以避免縫針縫及血管后壁。但三定點(diǎn)縫合法的缺點(diǎn)是定點(diǎn)不易正確，難以達(dá)到等距縫合和針距保持均勻。故適用于管壁較薄，前后壁易貼合在一起的血管縫合。

　　5.恢復(fù)血流　動(dòng)脈吻合完成后，先去遠(yuǎn)心端的血管夾，再去近心端的血管夾，以恢復(fù)血流。如縫合良好，松開血管夾后，可見血管充盈良好，遠(yuǎn)側(cè)動(dòng)脈有搏動(dòng)，吻合口只有輕微的漏血，用鹽水棉球輕壓1～2分鐘，即可停止。反之，如縫合的針距不均勻，則吻合口有噴血或嚴(yán)重漏血，常須再阻斷血流，加針補(bǔ)漏，但這種加針容易誤縫后壁，可導(dǎo)致縫合失敗。

　　6.檢查吻合口通暢（勒血試驗(yàn))　漏血停止后，術(shù)者用2把顯微鑷子輕輕夾住動(dòng)脈或靜脈血流近端吻合口以上部位，1把鑷子向吻合口的遠(yuǎn)側(cè)移動(dòng)，以驅(qū)出血管腔內(nèi)的血液并夾住不松，壓癟血管后再移去血流近端的鑷子，以恢復(fù)血流。如血液迅速通過吻合口，使壓癟的血管充盈，提示吻合口通暢[圖6]。反之，如壓癟的血管充盈緩慢，提示吻合口部分梗阻；如血管不充盈，提示吻合口不通，必須切除吻合口，重新縫合。

　　7.按解剖層次，逐層縫合，閉合傷口。

　　[術(shù)中注意事項(xiàng)]

　　1.剝離外膜不宜過多　一般切除血管斷端的外膜旁膜2～3mm，即夠縫合之用。如將外膜旁膜切除過多，不但損傷血管斷端的血供，還可傷及肌層，使管壁塌陷，縫合困難，或使管壁薄弱，縫合時(shí)易被撕裂，而使縫合失敗。

　　2.進(jìn)針、出針和打結(jié)是小血管吻合成敗的關(guān)鍵，必須熟練掌握，做到正確進(jìn)針和出針，保證邊距和針距均勻。

　　⑴定點(diǎn)縫合時(shí)，用雙針無損傷針線，對(duì)準(zhǔn)定點(diǎn)，與管壁垂直進(jìn)針。打結(jié)前，應(yīng)輕提縫線，助手用鑷尖加壓，使內(nèi)膜對(duì)合，并稍外翻。如進(jìn)針的角度＜60°，縫針在管壁內(nèi)經(jīng)過的途徑增加，打結(jié)時(shí)縫線內(nèi)所包含的外膜和中膜，多于內(nèi)膜，往往引起內(nèi)膜內(nèi)翻或?qū)�合不良�?/p>

　�、圃诙�點(diǎn)間加針縫合，多用單針縫線，由外向內(nèi)進(jìn)針，再由內(nèi)向外出針。其進(jìn)針點(diǎn)和出針點(diǎn)必須是兩定點(diǎn)的中點(diǎn)，而且進(jìn)針點(diǎn)與出針點(diǎn)的邊距必須相等，才能保證針距和邊距均勻[圖7 ⑴]，如針距和邊距不等，縫線打結(jié)后，內(nèi)膜將翻成貓耳朵狀，是噴血或嚴(yán)重漏血的原因[圖7 ⑵ ⑶]。

　　3.縫線打結(jié)應(yīng)松緊合適　過松可引起吻合口漏血，過緊則引起管壁壞死。一般縫線打結(jié)后，在牽引下透過管壁可以看到一個(gè)小圈，為松緊合適[圖8]。

　　4.預(yù)防縫及后壁　一般三定點(diǎn)縫合時(shí)，助手輕輕向后牽拉牽引線，使后壁分開。二定點(diǎn)縫合時(shí)，術(shù)者或助手應(yīng)將鑷尖伸入管腔，撐開管腔，使前后壁分開。每縫1針時(shí)，術(shù)者必須透過半透明的管壁，看清針尖未縫及后壁。如有懷疑，可將縫針保留在管壁上，翻轉(zhuǎn)血管。觀察是否縫及后壁[圖9]。如果縫及后壁，應(yīng)退出縫線，重新進(jìn)針。

　　5.防止扭曲，張力適宜　血管吻合前，將血管兩斷端按解剖位置擺正，并置放小血管夾，以防扭曲。然后，將小血管夾與合攏器相連。一般說來，血管斷端能用顯微合攏器對(duì)合的，大都張力合適。如張力過大，應(yīng)作血管移植術(shù)。不要勉強(qiáng)縫合，以免引起血管壁撕裂，吻合口裂開等不良后果。

　　6.內(nèi)膜必須完整，縫合前應(yīng)在手術(shù)顯微鏡下觀察內(nèi)膜是否分離或脫出。如有分離或脫出，應(yīng)將之切除，直至正常內(nèi)膜顯露為止。

　　7.動(dòng)脈噴血　縫合前，應(yīng)取下近心端的小血管夾觀察動(dòng)脈有無噴血。如無噴血，常見的原因是動(dòng)脈近端有血栓形成、動(dòng)脈硬化或動(dòng)脈痙攣，應(yīng)在除去原因、恢復(fù)噴血后，始可縫合。

　　8.出針時(shí)，助手應(yīng)順針的弧度拔針，如拔針后拉線發(fā)澀，不要勉強(qiáng)硬拉，多因尼龍線上附有外膜或血塊，應(yīng)先將線退回1～2cm，取去附于線上的異物，即可順利拉出。

　　9.注意無損傷操作　小血管吻合必須堅(jiān)持無損傷操作，應(yīng)特別注意：

　　⑴不能用鑷子夾持血管內(nèi)膜，必要時(shí)只能夾持外膜旁膜。

　�、撇粦�(yīng)過多地刺激血管，以免引起血管痙攣。

　�、切⊙�管夾的壓力應(yīng)在30g/mm²以下，術(shù)前選好壓力合適的血管夾，以免壓力太大而損傷內(nèi)膜。

　　⑷顯微手術(shù)器械及手套必須經(jīng)常保持潔凈無血，以免血液與縫線粘連，移動(dòng)器械時(shí)引起縫線撕脫。

　　10.濕潤術(shù)野　血管縫合的時(shí)間較長，為防止血管顯露時(shí)間久后發(fā)生干燥，術(shù)中應(yīng)經(jīng)常用肝素鹽水溶液噴淋，保持術(shù)野濕潤。

　　11.血管痙攣的處理　小血管縫合時(shí)，常發(fā)生血管痙攣，處理也很困難。常用的處理方法有：①神經(jīng)阻滯，即再作一次小劑量的神經(jīng)阻滯麻醉，如臂叢，腰麻、硬膜外麻醉；②全身應(yīng)用血管擴(kuò)張藥，如罌粟堿，妥拉蘇林等；③局部用熱鹽水紗布濕敷；④用6%硫酸鎂溶液濕敷；⑤液壓擴(kuò)張：即用肝素鹽水溶液，分段進(jìn)行液壓擴(kuò)張[圖10]。

　　12.血管外徑大小不一的處理　兩根擬行縫合血管的外徑相差超過1/3時(shí)，即不應(yīng)作端端縫合，應(yīng)改作端側(cè)縫合。如兩血管外徑相差小于外徑1/3時(shí)，可用下列方法解決：

　�、艑⑼鈴捷^小的血管剪成斜口，使管口變大[圖11]。

　�、茖⑼鈴捷^小的血管沿縱軸剪一小口，再剪去二個(gè)尖角，可使管口變大[圖12]。

　�、怯描嚰獠迦胪鈴捷^小的血管斷端作機(jī)械性擴(kuò)張，使管口擴(kuò)大。

　　⑷改等距離縫合為等弧度縫合。所謂等弧度縫合，是兩條血管斷端的0°對(duì)0°，180°對(duì)180°，90°對(duì)90°……縫合，這樣縫合的弧度相等，但距離不等，可將外徑較小的血管管腔拉大，與外徑較大的血管對(duì)合[圖13]。