隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的進(jìn)步和社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展,臨床醫(yī)學(xué)從經(jīng)驗?zāi)Ｊ较蛞宰C據(jù)為基礎(chǔ)的循證模式轉(zhuǎn)變。質(zhì)量保證也越受人關(guān)注,而分析前質(zhì)量控制既是保證實驗室質(zhì)量的重要因素,又是我國質(zhì)控中最薄弱環(huán)節(jié)。人體位改變對血液流變各指標(biāo)的影響,至今國內(nèi)、外尚缺乏系統(tǒng)研究,本研究對118位志愿者,在不同季節(jié)、性別和年齡的不同體位的血液流變14項指標(biāo)的影響進(jìn)行了實驗研究,采用高通量分析技術(shù),分析了9496 例體檢、門診、病房數(shù)據(jù)庫資料,2865例臥姿男、女血粘度的主要指標(biāo)及106例臨床配對資料,為臨床檢驗的循證醫(yī)學(xué)提供可靠的實驗證據(jù),現(xiàn)報告如下。
1 材料和方法
1.1 材料
1.1.1 標(biāo)本來源 組織醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)學(xué)生、健康體檢等志愿者118名,男60人,女58人,年齡最大73歲,最小22歲,分夏季(1997年6月42 例)、冬季(1998年11月34例)、春季(2002年3月42例)3批抽血。
1.1.2 儀器 (1)北京普利生旋轉(zhuǎn)式LBY-N6K血流變儀;(2)重慶大學(xué)維多生物工程研究所研制生產(chǎn)的FASCO-94B全自動表觀粘度快測儀。
1.1.3 配對統(tǒng)計 統(tǒng)計2002.7年至2006.7年醫(yī)院數(shù)據(jù)庫門診(坐姿抽血)和病房(臥姿抽血)血流變檢測資料9496例,同體配對臨床資料106例,臥姿男女血粘度資料2865例。
1.2 方法
1.2.1 標(biāo)本采集 志愿受試者空腹靜坐15 min,坐姿從肘靜脈抽血8.6ml,分別注入肝素(30U/ml)抗凝管中5ml(測血粘度)、EDTA-K2抗凝管2ml(測紅細(xì)胞壓積)、3.8%枸椽酸鈉抗凝管1.6ml(測血沉)混勻,避免凝固及溶血。靜臥30min后臥姿再抽血一次; 配對編號。其中18位分別采集站15min、坐15min、臥15min、臥30min、再坐15min共5次血液標(biāo)本,放置待測。
1.2.2 流變儀準(zhǔn)備 按質(zhì)量控制要求準(zhǔn)備。
1.2.3 配對檢測按規(guī)定程序檢測血流變相關(guān)的14項指標(biāo)。
1.2.4 數(shù)據(jù)統(tǒng)計處理 采取SPSS13.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行自身配對t檢驗及獨立樣本t檢驗比較各項目有無統(tǒng)計學(xué)意義,數(shù)值以x±s表示。
2 結(jié)果
2.1 以坐姿為基線和臥姿30分鐘采集的標(biāo)本比較,血流變14項指標(biāo)有極顯著差異( P <0.01) ,其中全血(低切、中切、高切)粘度、全血還原(低切、中切、高切)粘度、血漿粘度、紅細(xì)胞壓積、紅細(xì)胞聚集指數(shù)、紅細(xì)胞剛性指數(shù)等10項指標(biāo),從坐姿到臥姿,平均降低10.62%,而紅細(xì)胞變形指數(shù)、紅細(xì)胞電泳指數(shù)、血沉、血沉方程K等4項則成負(fù)相關(guān),平均升高13.59%,最高項目升20.13%,見表1。
2.2 夏、冬、春3季分別統(tǒng)計 顯示全血粘度等主要指標(biāo)均數(shù)冬季>春季>夏季,但配對資料均顯示坐、臥位有極顯著差異(P <0.01) ,且表現(xiàn)出偏差百分?jǐn)?shù)十分接近。平均r =0.79,最高項目達(dá)r =0.99,見表2。
2. 3 18名志愿者站、坐、臥三種體位檢測結(jié)果 發(fā)現(xiàn)改變體位15 min內(nèi),各指標(biāo)已發(fā)生顯著變化( P <0.01),與醫(yī)學(xué)招聘30 min相比,變化率已達(dá)到96%,從站位、坐到臥,10項指標(biāo)逐漸降低,依次為站>坐>臥,而后4項則反之;見圖1、圖2。
2. 4 配對結(jié)果 統(tǒng)計有坐姿和臥姿配對資料的住院病人106例,差異同樣有統(tǒng)計學(xué)意義( P < 0.01) ,且偏差百分?jǐn)?shù)超越配對實驗資料,見表3。
2865例臥姿男女血粘度主要指標(biāo)男性顯著高于女性,前5項平均高12.16%。均數(shù)略低于9496例混合資料組,但標(biāo)準(zhǔn)差明顯低于混合組。統(tǒng)計2002.7年至2006.7年醫(yī)院數(shù)據(jù)庫門診和病房血液流變檢測資料9496例,以年齡分組統(tǒng)計,血粘度指標(biāo)顯示明顯的正態(tài)分布患者,隨著年齡增加逐步上升,45-55歲為峰值,隨年齡再增加而下降,70歲又降至15歲時水平,資料顯示與同體配對資料的偏差百分?jǐn)?shù)十分接近,驗證了實驗研究數(shù)據(jù)的可靠,見表4。
3 討論
血液流變與心、腦血管、腫瘤等發(fā)生發(fā)展有關(guān),多種疾病在其癥狀出現(xiàn)前已有血液粘滯現(xiàn)象出現(xiàn)。血液流變學(xué)主要指標(biāo)除疾病因素外還與體位、季節(jié)、性別及年齡等生理因素密切相關(guān)。“系統(tǒng)論”認(rèn)為以整體性研究為特征的系統(tǒng)生物學(xué)已成為21世紀(jì)醫(yī)學(xué)和生物學(xué)的核心驅(qū)動力。本課題通過對以不同體位為核心的多項因素作了研究。表
1結(jié)果表示:體位改變能引起血液流變14項指標(biāo)的顯著變化,坐、臥姿之間存在顯著差異( P <0.01) 10項指標(biāo)平均偏差10.66% ,表3門診與gydjdsj.org.cn病房配對資料同樣顯示10項指標(biāo)平均偏差達(dá)13.91%,其原因之一即是門診病人采取血液標(biāo)本時體位以坐位為主,而病房以臥位為主,這一結(jié)論和我們以往研究的體位改變能影響生化等諸多血流指標(biāo)結(jié)論相同。其原因似與地心引力使血液組分重新分布有關(guān)。直立后血漿總?cè)萘勘扰P位平均減少約12%,在重新分布過程中物質(zhì)的流動又受管壁半透膜作用,小分子物質(zhì)比大分子滲透快,待經(jīng)過一段時間后再達(dá)到新的平衡。從圖1、圖2可發(fā)現(xiàn):從站、坐到臥位,檢測結(jié)果改變是漸降或逐升,改變體位15 min差異已極顯著P <0.01,15～30min內(nèi)逐步穩(wěn)定,也提示了體位改變所致的血液流變各參數(shù)變化是迅速而相對的。從站姿到臥姿有10項指標(biāo)漸降,最高為站姿,臥姿最低,但也有4項(血沉及其K方程,紅細(xì)胞電泳及其變形指數(shù))完全相反。表2說明:季節(jié)對血液流變有一定影響,主要冬季室溫低,血管收縮,血濃度高,夏天則反之,但無論什么季節(jié)和群體,系統(tǒng)誤差可以抵消,坐、臥姿引起的偏差,始終存在一定的數(shù)學(xué)相關(guān),平均r =0.97,最高項目r =0.99。體位改變對血液流變影響是系統(tǒng)的,血細(xì)胞容積濃度是“骨牌效應(yīng)”之首,血液粘度是血漿粘度和血細(xì)胞容積濃度的函數(shù),而后者受細(xì)胞變形性、聚集性作用影響,紅細(xì)胞壓積是影響全血粘度最重要因素,在各種切變率下,血粘度都隨紅細(xì)胞壓積增加而增大,其增加程度與紅細(xì)胞壓積成正比。臥姿時血容量增加,紅細(xì)胞壓積減少,“骨牌效應(yīng)”顯示血漿
纖維蛋白原減少、血漿粘度下降、血沉加快、紅細(xì)胞變形指數(shù)、紅細(xì)胞電泳指數(shù)升高等。臥姿標(biāo)本血液稀釋紅細(xì)胞數(shù)和各種蛋白比例下降,血細(xì)胞下沉加快、結(jié)果增加4.80%,血沉K值增加13.86%。同理,臥姿時,稀疏的血液環(huán)境,為紅細(xì)胞變形、紅細(xì)胞電泳創(chuàng)造了良好的條件,變形指數(shù)增4.85%、電泳指數(shù)升9.47%。同一體位男女間差異有統(tǒng)計學(xué)意義,血粘度主要指標(biāo)男性顯著高于女性,全血粘度三項毛細(xì)血管血漿粘度及還原粘度(低切)等5項平均高12.2%,因此建立不同性別、體位的參考范圍是必要的。2865例臥姿男女血粘度5項主要指標(biāo)顯示男比女平均高12.16%。體位引起的生理變異已超越室內(nèi)誤差的2倍,提醒人們要引起高度重視,在國內(nèi)、外還未建立不同體位正常參考范圍前,用坐、臥姿各項目的差值糾正, 分析臥姿結(jié)果時, 對主要指標(biāo)加10%左右能反映病人實際水平,這無疑是實現(xiàn)該領(lǐng)域循證醫(yī)學(xué)的一項舉措。
體位改變引起的一系列變化,屬機(jī)體正常的生理調(diào)節(jié)作用,如將其作用機(jī)制引入到對各種疾病發(fā)病機(jī)理的研究,可能有利于開辟一條新的研究途徑。
