護(hù)理記錄書寫的基本規(guī)則和要求

依據(jù)《廣東省病歷書寫規(guī)范》（中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照《廣東省中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理文件書寫要求》)，護(hù)理記錄的書寫必須遵循以下基本規(guī)則和要求：

1.符合衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》及《廣東省病歷書寫規(guī)范》的要求。

2.符合《護(hù)理工作管理規(guī)范》、《臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范》（廣東省衛(wèi)生廳編)。

3.有利于保護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益，減少醫(yī)療糾紛。

4.客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整，簡明扼要、清晰動態(tài)，不重復(fù)記錄。

5.重點(diǎn)記錄患者病情發(fā)展變化和醫(yī)療護(hù)理全過程。

6.體現(xiàn)護(hù)理行為的科學(xué)性、規(guī)范性，體現(xiàn)護(hù)理專業(yè)自身的特點(diǎn)、專業(yè)內(nèi)涵和發(fā)展水平。

7.調(diào)整護(hù)理文書書寫的時(shí)間。護(hù)理記錄不是交接班記錄，不應(yīng)在交接班時(shí)間書寫。護(hù)理文書應(yīng)當(dāng)體現(xiàn)“實(shí)時(shí)性”，即在完成護(hù)理觀察、評估或措施后立即書寫。

8.調(diào)整護(hù)理文書書寫的場所和方式。醫(yī)學(xué)全在線搜集整理各類護(hù)理文書書寫場所應(yīng)當(dāng)隨著“流動護(hù)理工作站（車)”前移到病房或任何護(hù)理工作的場所。護(hù)士在哪里工作就在哪里記錄，隨時(shí)做（觀察、評估)隨時(shí)記。

9.護(hù)理文書的書寫方式要體現(xiàn)和適應(yīng)臨床護(hù)士分層級管理、連續(xù)性排班和責(zé)任制的全人護(hù)理工作模式。

10.明確權(quán)限和職責(zé)、誰執(zhí)行、誰簽字、誰負(fù)責(zé)。

11.健全臨床護(hù)理文書書寫和管理制度。

12.在建立前瞻性護(hù)理文書質(zhì)量管理的同時(shí)，充分發(fā)揮護(hù)理文書質(zhì)量評價(jià)的作用，促進(jìn)護(hù)理文書質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

相關(guān)鏈接：2013年護(hù)士資格考試報(bào)名指南