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  整體護(hù)理中入院評(píng)估表的設(shè)計(jì)與應(yīng)用           ★★★ 【字體:

護(hù)士考試指導(dǎo)整體護(hù)理中入院評(píng)估表的設(shè)計(jì)與應(yīng)用

來源:醫(yī)學(xué)全在線 更新:2007-6-3 考研論壇
整體護(hù)理是要求護(hù)士要以現(xiàn)代護(hù)理觀為指導(dǎo),以護(hù)理程序?yàn)榭蚣埽槍?duì)人的不同的身、心、社會(huì)、文化的需要,提供適合于個(gè)人的最佳護(hù)理。根據(jù)這個(gè)原則,我們?cè)O(shè)計(jì)了病人入院評(píng)估表以改變過去那種記錄,深受護(hù)士們的歡迎。
  (一)病人入院評(píng)估表的設(shè)計(jì):入院評(píng)估是護(hù)士對(duì)病人在入院時(shí)和入院前一段時(shí)間的身體狀況、心理狀態(tài)以及社會(huì)適應(yīng)能力的評(píng)估。其目的是建立病人健康狀況的基礎(chǔ)資料,為分析、判斷和正確做出護(hù)理診斷、提出護(hù)理問題提供可靠的依據(jù),同時(shí)為護(hù)理科研積累資料、提供指引。
  1.設(shè)計(jì)原則:①能系統(tǒng)、全面、準(zhǔn)確地反映病人的情況。②有保存價(jià)值。③有法律依據(jù)作用。④力求操作簡便,省時(shí)、省力。
  2.評(píng)估表的內(nèi)容:從整體護(hù)理的觀點(diǎn)出發(fā),護(hù)士對(duì)病人關(guān)心和解決的問題應(yīng)是病人的健康情況以及其對(duì)目前健康問題的反應(yīng)[1],因而收集資料應(yīng)包括:①病人的姓名、性別、年齡、籍貫、文化程度、職業(yè)、民族,以了解病人角色適應(yīng)過程中的各種問題。②病人此次住院的入院時(shí)間、方式、初步診斷及主訴。③病人過去健康史、家族史及有無藥物過敏史。④病人生命體征、身高、體重、意識(shí)狀態(tài)、面色、體形、表情、皮膚及四肢活動(dòng)度。⑤病人的飲食、食欲、睡眠、排便、嗜好及生活自理能力。⑥病人的情緒、心理感受、就業(yè)狀態(tài)、住院有無顧慮、近期事件、對(duì)現(xiàn)實(shí)的態(tài)度、家庭對(duì)患者的健康需要是否滿足、信仰。⑦病人?魄闆r資料,利于了解病人存在的?茊栴}。
  (二)病人入院評(píng)估表的應(yīng)用:
  1.應(yīng)用原則:①及時(shí)有效地記錄(要求在當(dāng)班內(nèi)做出評(píng)估)。②真實(shí)、可靠、簡明扼要。③文筆通暢,應(yīng)用醫(yī)學(xué)專用術(shù)語。④字跡清晰,無錯(cuò)別字、無涂改。⑤無漏項(xiàng)、無剪貼。⑥記錄者簽全名。
  2.使用方法:首先,注意詢問病史:詢問病史是護(hù)士與病人相互交流的好機(jī)會(huì)。應(yīng)著重于詢問病人從發(fā)病到入院前出現(xiàn)的各種健康問題的反應(yīng)。在詢問病史前做好自我介紹,包括介紹自己的姓名,介紹此次詢問的目的及大約所需時(shí)間,以取得病人的合作和信任。然后護(hù)士準(zhǔn)備好需要了解的提綱,引導(dǎo)病人按順序講出來。一般從主訴開始再引向過去史、家庭史、文化、心理、社會(huì)方面情況,尤其要注意病人的生活、工作環(huán)境與條件,以及人際關(guān)系、經(jīng)濟(jì)狀況等。這些生活中發(fā)生的各種事件,可能會(huì)引起病人的情緒變化,而情緒變化總是伴隨著相應(yīng)的生理反應(yīng),也就是說,社會(huì)因素將以其刺激的特殊性和強(qiáng)度,影響個(gè)體的心理,而心理的反應(yīng)性和易感性又會(huì)通過所面臨的刺激情景的認(rèn)知、評(píng)價(jià)以及應(yīng)對(duì)能力而影響人們的身心健康[2],所以在收集病人資料時(shí),要注意病人的心理、社會(huì)狀況,以了解病人對(duì)所患疾病的心理適應(yīng)程度,這些對(duì)護(hù)理診斷、問題的提出以及護(hù)理措施的制定都是十分重要的。
  其次,做好護(hù)理體檢:體檢的方法是從頭到足式,區(qū)別正常與異常,以生活能否自理、肢體活動(dòng)度、感知為重點(diǎn),要求護(hù)士以護(hù)理為焦點(diǎn),找出支持護(hù)理診斷的陽性體征。
  第三,通過詢問病史及做護(hù)理體檢進(jìn)行資料分析,并確定病人的幾個(gè)問題。①目前及過去的健康狀況。②目前與過去的心理特征。③對(duì)目前疾病狀態(tài)的反應(yīng)。④對(duì)治療、護(hù)理的反應(yīng)。⑤確定病人潛在性危險(xiǎn)因素。
  根據(jù)所收集資料的線索做出判斷,記錄在入院評(píng)估表上,并訂出相應(yīng)的護(hù)理措施,然后按照這些措施實(shí)施護(hù)理活動(dòng)。
  3.臨床應(yīng)用后的效果:
  一是有效地縮短了護(hù)士書寫護(hù)理病歷的時(shí)間。表格大部分用打“?”形式,少部分用文字表達(dá),一能清楚闡述病情,二能將表格盡量濃縮集中,簡明扼要,一目了然。省略了大量的文字?jǐn)⑹,護(hù)士使用起來方便。以前書寫一份病人入院首頁需10分~12分鐘,現(xiàn)在填寫入院評(píng)估表只需2分~3分鐘。
  二是大大增加了與病人接觸的時(shí)間,密切了護(hù)患關(guān)系。原來護(hù)士在書寫前可以不與病人接觸(抄襲醫(yī)師寫的病歷)或僅用2分~3分鐘問病史,現(xiàn)在要寫好評(píng)估表,就要與病人進(jìn)行交談,一般需20分~30分鐘,這樣不但提高了護(hù)士與病人溝通的技巧,并且讓病人有時(shí)間、有機(jī)會(huì)向護(hù)士表達(dá)他們的需要和關(guān)注點(diǎn),滿足病人自尊的需要。醫(yī)學(xué)網(wǎng)站www.med126.com
  三是這種護(hù)理表格以便正確估計(jì)護(hù)理對(duì)象是否有現(xiàn)存的或潛在的其它健康問題。例如我們?cè)谠儐栆幻?5歲乳腺癌的女患者住院顧慮和近期事件時(shí),她突然沉默并面露難色,這提示病人有心理方面問題,在以后的治療護(hù)理中,我們對(duì)病人的細(xì)致關(guān)心,使病人感受到朋友間的關(guān)懷,慢慢地向我們講述了她的一系列不幸:離婚、前夫去世、孩子遠(yuǎn)離自己、在本市無固定工作、經(jīng)濟(jì)窘困等,病人有生存的欲望,卻不知如何承受目前的來自身體及經(jīng)濟(jì)上的不幸。由此,我們針對(duì)這個(gè)問題,制定了一系列的護(hù)理措施,進(jìn)行了有效的護(hù)理。
  四是可提高護(hù)士收集資料的能力,為運(yùn)用護(hù)理程序的工作方法奠定堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。改變過去護(hù)士收集資料能力欠缺,不善于與病人交談或收集資料簡單,缺乏系統(tǒng)化、規(guī)范化的狀況[3]。
  五是增加心理、社會(huì)方面的內(nèi)容,既能體現(xiàn)新的護(hù)理模式,又避免了護(hù)士不與病人交流、不問病史,抄襲醫(yī)師所寫病歷就可完成入院評(píng)估的弊端。
  4.應(yīng)用表格需要注意的問題:①對(duì)不同病人應(yīng)有不同的溝通方式:注意性別、年齡、職業(yè)。例如老年病人在評(píng)估中,護(hù)士應(yīng)注意了解他們?cè)陲嬍、睡眠、休息、活?dòng)等方面的習(xí)慣,以便在制定護(hù)理計(jì)劃時(shí),盡量支持和維護(hù)他們的習(xí)慣,提高老年病人對(duì)疾病和住院的適應(yīng)能力。②針對(duì)不同病情的患者應(yīng)把握詢問時(shí)機(jī)。③對(duì)病人敏感性問題可在與病人建立良好的護(hù)患關(guān)系后再向病人詢問。
  入院評(píng)估表在臨床應(yīng)用過程中,還需不斷地修改和完善,使其更具科學(xué)性和實(shí)用性,真正成為護(hù)士評(píng)估病人的標(biāo)準(zhǔn)和指南。
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文章錄入:凌云    責(zé)任編輯:凌云 
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