一、創(chuàng)傷愈合的基本過程

　　最輕度的創(chuàng)傷僅限于皮膚表皮層，稍重者有皮膚和皮下組織斷裂，并出現(xiàn)傷口；嚴(yán)重的創(chuàng)傷可有肌肉、肌腱、神經(jīng)的斷裂及骨折。下述有傷口的創(chuàng)傷愈合的基本過程。

　　1.傷口的早期變化傷口局部有不同程度的組織壞死和血管斷裂出血，數(shù)小時內(nèi)便出現(xiàn)炎癥反應(yīng)，表現(xiàn)為充血、漿液滲出及白細(xì)胞游擊，故局部紅腫。白細(xì)胞以中性粒細(xì)胞為主，3天后轉(zhuǎn)為以巨噬細(xì)胞為主。傷口中的血液和滲出液中的纖維蛋白原很快凝固形成凝塊，有的凝塊表面干燥形成痂皮，凝塊及痂皮起著保護傷口的作用。

　　2.傷口收縮 2～3天后傷口邊緣的整層皮膚及皮下組織向中心移動，于是傷口迅速縮小，直到14天左右停止。傷口收縮的意義在于縮小創(chuàng)面。實驗證明，傷口甚至可縮小80％，不過在各種具體情況下傷口縮小的程度因動物種類、傷口部位、傷口大小及形狀而不同。傷口收縮是傷口邊緣新生的肌纖維母細(xì)胞的牽拉作用引起的，而與膠原無關(guān)。因為傷口收縮的時間正好是肌纖維母細(xì)胞增生的時間。5－HT、血管緊張素及去甲腎上腺素能促進傷口收縮，糖皮質(zhì)激素及平滑肌拮抗藥則能抑制傷口收縮。抑制膠原形成則對傷口收縮沒有影響，植皮可使傷口收縮停止。

　　3.肉芽組織增生和瘢痕形成 大約從第3天開始從傷口底部及邊緣長出肉芽組織，填平傷口。毛細(xì)血管大約以每日延長0.1～0.6mm的速度增長，其方向大都垂直于創(chuàng)面，并呈袢狀彎曲。肉芽組織中沒有神經(jīng)，故無感覺。第5～6天起纖維母細(xì)胞產(chǎn)生膠原纖維，其后一周膠原纖維形成甚為活躍，以后逐漸緩慢下來。隨著膠原纖維越來越多，出現(xiàn)瘢痕形成過程，大約在傷后一個月瘢痕完全形成�？赡苡捎诰植繌埩Φ淖饔�，瘢痕中的膠原纖維最終與皮膚表面平行。

　　瘢痕可使創(chuàng)緣比較牢固地結(jié)合。傷口局部抗拉力的強度于傷后不久就開始增加，在第3～5周抗拉力強度增加迅速，然后緩慢下來，至3個月左右抗拉力強度達(dá)到頂點不再增加。但這時仍然只達(dá)到正常皮膚強度的70％～80％。傷口抗拉力的強度可能主要由膠原纖維的量及其排列狀態(tài)決定，此外，還與一些其它組織成分有關(guān)。腹壁切口愈合后，如果瘢痕形成薄弱，抗拉強度較低，加之瘢痕組織本身缺乏彈性，故腹腔內(nèi)壓的作用有時可使愈合口逐漸向外膨出，形成腹壁疝。類似情況還見于心肌及動脈壁較大的瘢痕處，可形成室壁瘤及動脈瘤。

　　表皮及其它組織再生 創(chuàng)傷發(fā)生24小時以內(nèi)，傷口邊緣的表皮基底增生，并在凝塊下面向傷口中心移動，形成單層上皮，覆蓋于肉芽組織的表面，當(dāng)這些細(xì)胞彼此相遇時，則停止前進，并增生、分化成為鱗狀上皮。健康的肉芽組織對表皮再生十分重要，因為它可提供上皮再生所需的營養(yǎng)及生長因子，如果肉芽組織長時間不能將傷口填平，并形成瘢痕，則上皮再生將延緩；在另一種情況下，由于異物及感染等刺激而過度生長的肉芽組織(exuberant granulation)，高出于皮膚表面，也會阻止表皮再生，因此臨床常需將其切除。若傷口過大（一般認(rèn)為直徑超過20cm時)，則再生表皮很難將傷口完全覆蓋，往往需要植皮。

　　皮膚附屬器（毛囊、汗腺及皮脂腺)如遭完全破壞，則不能完全再生，而出現(xiàn)瘢痕修復(fù)。肌腱斷裂后，初期也是瘢痕修復(fù)，但隨著功能鍛煉而不斷改建，膠原纖維可按原來肌腱纖維方向排列，達(dá)到完全再生。

　　二、創(chuàng)傷愈合的類型

　　根據(jù)損傷程度及有無感染，創(chuàng)傷愈合可分為以下三種類型。

　　1．一般愈合（healing by first intention)見于組織缺損少、創(chuàng)緣整齊、無感染、經(jīng)粘合或縫合后創(chuàng)面對合嚴(yán)密的傷口，例如手術(shù)切口。這種傷口中只有少量血凝塊，炎癥反應(yīng)輕微，表皮再生在24～48小時內(nèi)便可將傷口覆蓋。肉芽組織在第三天就可從傷口邊緣長出并很快將傷口填滿，5～6天膠原纖維形成（此時可以拆線)，約2～3周完全愈合，留下一條線狀瘢痕。一期愈合的時間短，形成瘢痕少（圖2－5)。

1．創(chuàng)緣整齊，組織破壞少

2．經(jīng)縫合，創(chuàng)緣對合，炎癥反應(yīng)輕　

3．表皮再生，少量肉芽組織從傷口緣長入

4．愈合后少量疤痕形成

圖2-5 創(chuàng)傷一期愈合模式圖

　　2.二期愈合（healing by second intention) 見于組織缺損較大、創(chuàng)緣不整、哆開、無法整齊對合，或伴有感染的傷口。這種傷口的愈合與一期愈合有以下不同：①由于壞死組織多，或由于感染，繼續(xù)引起局部組織變性、壞死，炎癥反應(yīng)明顯。只有等到感染被控制，壞死組織被清除以后，再生才能開始。②傷口大，傷口收縮明顯，從傷口底部及邊緣長出多量的肉芽組織將傷口填平。③愈合的時間較長，形成的瘢痕較大（圖2－6)。

1．創(chuàng)口大，創(chuàng)緣不整，組織破壞多

2．傷口收縮，炎癥反應(yīng)重

3.肉芽組織從傷口底部及邊緣將傷口填平，然后表皮再生

4.愈合后形成疤痕大

圖2－6 創(chuàng)傷二期愈合模式圖

　　3.痂下愈合(healing under scab) 傷口表面的血液、滲出液及壞死物質(zhì)干燥后形成黑褐色硬痂，在痂下進行上述愈合過程。待上皮再生完成后，痂皮即脫落。痂下愈合所需時間通常較無痂者長，因此時的表皮再生必須首先將痂皮溶解，然后才能向前生長。痂皮由于干燥不利于細(xì)菌生長，故對傷口有一定的保護作用。但如果痂下滲出物較多，尤其是已有細(xì)菌感染時，痂皮反而成了滲出物引流排出的障礙，使感染加重，不利于愈合。

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