三、病理變化

　　動(dòng)脈壁的年齡變化：據(jù)國(guó)內(nèi)研究，早在3個(gè)月胎齡時(shí)即見(jiàn)到主動(dòng)脈內(nèi)彈力膜分層，中膜淺層SMC空過(guò)彈力膜窗孔進(jìn)入內(nèi)膜，其后SMC增生，產(chǎn)生膠原、彈性纖維及蛋白多糖。內(nèi)膜隨著年齡增長(zhǎng)而逐漸增厚。此外，在動(dòng)脈杈或分支開(kāi)口處常見(jiàn)小塊白色增厚區(qū)，稱(chēng)為內(nèi)膜墊（intimal cushion)。內(nèi)膜墊由SMC、膠原纖維及蛋白多糖組成，可能是對(duì)血流剪應(yīng)力的反應(yīng)。據(jù)病理普查結(jié)果表明，動(dòng)脈粥樣硬化病變的發(fā)生與年齡的關(guān)系十分密切。動(dòng)脈杈、分支開(kāi)口及血管彎曲的凸面為病變的好發(fā)部位。

　　1．脂紋 脂紋（fatty streak)是動(dòng)脈粥樣硬化的早期病變。據(jù)尸檢普查，9歲以下兒童的主動(dòng)脈脂紋檢出率為11.5％，10～19歲為48.96％。肉眼觀，主動(dòng)脈的脂紋常見(jiàn)于其后壁及分支開(kāi)口處，為帽針頭大小斑點(diǎn)及寬約1～2mm、長(zhǎng)短不一的黃色條紋，不隆起或稍微隆起于內(nèi)膜表面。

　　脂紋的形成多先有高脂血癥，高脂血癥或其它有害因子可造成內(nèi)皮損傷，使其表面糖萼變薄，內(nèi)皮細(xì)胞間間隙增寬。LDL與內(nèi)皮細(xì)胞的高親和性受體結(jié)合而被攝取，通過(guò)胞漿，進(jìn)入內(nèi)皮下間隙，并被內(nèi)皮細(xì)胞及SMC釋放的氧自由基氧化修飾，產(chǎn)生氧化LDL（OX-LDL)及氧化Lp(a)[OX-Lp(a)]。

　　在動(dòng)脈分杈、分支開(kāi)口處以及變曲動(dòng)脈的凸面的血流剪應(yīng)力減低，并可出現(xiàn)渦流，這使單核細(xì)胞易離開(kāi)軸流與內(nèi)皮接觸。已知內(nèi)皮細(xì)胞能分泌幾種粘附分子，例如細(xì)胞間粘附分子（intercellular adhesion molecule-1，ICAM-1)及血管粘附分子（vascular adhesion molecule-1，VCAM-1)。ICAM-1可與白細(xì)胞表面的受體β₂整合素（β₂integrin，包括LFA-1及MAC-1)結(jié)合，VCAM-1可與白細(xì)胞的受體（VLA-4)結(jié)合，從而使單核細(xì)胞粘附于內(nèi)皮表面。

　　單核細(xì)胞遷入內(nèi)皮下間隙受多種因素影響。其中最重要的是SMC分泌的單核細(xì)胞趨化蛋白1（monocyte chemotactic protein 1，MCP-1)，對(duì)單核細(xì)胞有很強(qiáng)的趨化活性。此外，動(dòng)脈壁細(xì)胞產(chǎn)生的生長(zhǎng)因子（如PDGF)及OX-LDL等對(duì)單核細(xì)胞亦有趨化活性。遷入內(nèi)皮下間隙的單核細(xì)胞被激活并分化成巨噬細(xì)胞。

　　OX-LDL、OX-Lp(a)可與巨噬細(xì)胞表面的清道夫受體結(jié)合而被攝取。這些受體對(duì)膽固醇無(wú)下調(diào)作用，因而被巨噬細(xì)胞攝取的脂質(zhì)愈來(lái)愈多，直至形成泡沫細(xì)胞（foam cell)（圖8-1)。

圖8-1 單核細(xì)胞遷入內(nèi)膜及泡沫細(xì)胞形成模式圖

LDL滲入內(nèi)皮下間隙（SES)，被氧自由基氧化修飾；MCP-1釋放，單核細(xì)胞（MC)遷入內(nèi)膜，OX-LDL與巨噬細(xì)胞表面的清道夫受體結(jié)合而被攝取，泡沫細(xì)胞形成（EC：內(nèi)皮細(xì)胞，SMC：平滑肌細(xì)胞)（仿Schwartz)

　　大量泡沫細(xì)胞聚集即形成脂紋，內(nèi)皮隆起及變形。電鏡下，巨噬細(xì)胞源性泡沫細(xì)胞表面富有突起，形成絲狀偽足；胞漿內(nèi)含有大量較小的脂質(zhì)空泡和溶酶體，有時(shí)還見(jiàn)到膽固醇結(jié)晶；核卵圓或略呈腎形，異染色質(zhì)常呈塊狀緊靠核膜，偶見(jiàn)1～2個(gè)核仁。內(nèi)皮細(xì)胞、巨噬細(xì)胞及SMC均可分泌生長(zhǎng)因子〔PDGF、纖維母細(xì)胞生長(zhǎng)因子（FGF)、表皮生長(zhǎng)因子（EGF)等〕，在其作用下，原已存在于內(nèi)膜的SMC增生；中膜SMC發(fā)生表型轉(zhuǎn)變（phenotypic modulation)，即由收縮型（胞漿內(nèi)含大量肌絲及致密體)轉(zhuǎn)變?yōu)楹铣尚停ê罅看置鎯?nèi)質(zhì)網(wǎng)、核蛋白體及線粒體)；同時(shí)，SMC穿過(guò)內(nèi)彈力板窗孔遷移入內(nèi)皮下間隙并增生。SMC表面有LDL受體，可結(jié)合、攝取LDL及VLDL而成為泡沫細(xì)胞（肌源性泡沫細(xì)胞)。電鏡下，肌源性泡沫細(xì)胞多呈長(zhǎng)形，或有突起，多少保持SMC的特點(diǎn)，胞漿內(nèi)可見(jiàn)肌絲和致密體，脂質(zhì)空泡多少不定，一般稍大，有時(shí)能見(jiàn)到基底膜（圖8-2)。

圖8-2 脂紋組織結(jié)構(gòu)模式圖

內(nèi)皮下間隙（SES)大量巨噬細(xì)胞源性泡沫細(xì)胞聚集，中膜SMC穿過(guò)內(nèi)彈性膜（IEL)窗孔遷入內(nèi)膜，增生并攝取脂質(zhì)，內(nèi)膜隆起及變形EC：內(nèi)皮細(xì)胞

　　病變的進(jìn)展：已知OX-LDL具有細(xì)胞毒性，當(dāng)大量OX-LDL被巨噬細(xì)胞攝取，超過(guò)了其清除能力時(shí)可引起泡沫細(xì)胞的壞死，導(dǎo)致細(xì)胞外脂質(zhì)核心形成。加之，SMC大量增生，穿插于巨噬細(xì)胞源性泡沫細(xì)胞之間，產(chǎn)生膠原、彈性纖維及蛋白多糖，使病變演變?yōu)槔w維斑塊（圖8-3)。

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