五、甲狀腺腫瘤

　�。ㄒ�)甲狀腺腺瘤

　　甲狀腺腺瘤（thyroid adenoma)是常見(jiàn)的甲狀腺良性腫瘤，多見(jiàn)于青、中年婦女，出現(xiàn)功能亢進(jìn)者不過(guò)1％。腫瘤絕大多數(shù)為單發(fā)，大小從直徑數(shù)毫米到3～5cm。腫瘤中心有時(shí)可見(jiàn)囊性變、纖維化或鈣化。借助以下特點(diǎn)可與結(jié)節(jié)性膠樣甲狀腺腫中的結(jié)節(jié)相區(qū)別：有完整的包膜，壓迫周?chē)�組織，瘤內(nèi)組織結(jié)構(gòu)比較一致，其形態(tài)與周?chē)�甲狀腺組織不同。病理組織學(xué)上可分為以下兩種。

　　1．濾泡性腺瘤（follicular adenoma)根據(jù)濾泡分化程度，又可分為以下幾種亞型：①胚胎性腺瘤（embryonal adenoma)，瘤細(xì)胞小，排列成條索狀或小片狀，有少量不完整的濾泡狀腺腔散在，有較多呈水腫的疏松纖維間質(zhì)；②胎兒型腺瘤（fetal adenoma)，由許多小濾泡構(gòu)成，上皮細(xì)胞為小立方形，濾泡腔內(nèi)多不含膠質(zhì)，與胎兒甲狀腺組織相似（圖15-9)。間質(zhì)較豐富，呈水腫或粘液變性，此型易發(fā)生囊性變或出血；③單純型腺瘤（simple adenoma)，由與正常甲狀腺相似的濾泡構(gòu)成，間質(zhì)較少；④膠樣腺瘤（colloid adenoma)，濾泡較大，充滿(mǎn)膠質(zhì)，間質(zhì)少；⑤嗜酸性細(xì)胞腺瘤（acidophilic cell adenoma，亦稱(chēng)Hürthle cell adenoma)，瘤細(xì)胞大而多角形，核小，胞漿豐富，有嗜酸性顆粒，排列成索狀或巢狀，也可形成不完整的濾泡腔。本瘤較少見(jiàn)。

圖15-9 胎兒型甲狀腺腺瘤　×260

　　2．乳頭狀腺瘤（papillary adenoma)濾泡上皮細(xì)胞排列成單層，呈乳頭狀向腺腔內(nèi)突出，濾泡常形成大囊腔，故亦稱(chēng)囊性乳頭狀瘤。間質(zhì)少，腫瘤常并發(fā)出血、壞死及纖維化。

　�。ǘ�)甲狀腺癌

　　甲狀腺癌（carcinoma of thyroid)在不同地區(qū)發(fā)病率差別很大，雖然本病惡性程度不同，與其他器官癌相比，發(fā)展較緩慢。值得注意的是，有的原發(fā)灶很小，臨床上常首先發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移病灶。主要有以下4種類(lèi)型。

　　1．乳頭狀腺癌（papillary adenocarcinoma)占甲狀腺癌的40％～60％，青少年女性多見(jiàn)，生長(zhǎng)較慢，肉眼發(fā)現(xiàn)時(shí)多為1～2cm的圓形腫塊，無(wú)包膜，少數(shù)有不完整的包膜，以后逐漸向周?chē)�浸�?rùn)。切面灰色或灰棕色，質(zhì)地有的較軟有的軟硬。鏡下，癌細(xì)胞圍繞一纖維血管中心軸呈乳頭狀排列，乳頭分支較多（圖15-10)。癌細(xì)胞立方形或矮柱狀，其特點(diǎn)是核染色質(zhì)少，呈透明或毛玻璃樣，無(wú)核仁�？砂橛袉渭冃图谞钕贋V泡，間質(zhì)中常有砂粒體出現(xiàn)。本癌發(fā)現(xiàn)時(shí)約50％已有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，有時(shí)原發(fā)灶后于轉(zhuǎn)移灶發(fā)現(xiàn)，有的原發(fā)灶甚至小到難以覺(jué)察的程度。此癌惡性程度低，5年存活率達(dá)75％。

圖15-10 甲狀腺乳頭狀腺癌　×120

　　2．濾泡性腺癌（follicular adenocarcinoma)占甲狀腺癌的10％～15％，多見(jiàn)于50歲以上女性。早期即可出現(xiàn)血行轉(zhuǎn)移，原發(fā)灶切除后5年存活率為30％～40％。肉眼觀，腫瘤灰白色，有的為結(jié)節(jié)狀，有不完整包膜，貌似腺瘤；有的廣泛浸潤(rùn)于甲狀腺內(nèi)，進(jìn)而侵犯氣管壁、頸部血管、肌肉及喉返神經(jīng)。鏡下見(jiàn)不同分化程度的濾泡，分化良好者，濾泡結(jié)構(gòu)較規(guī)整，細(xì)胞異型性亦較低，不易與腺瘤區(qū)別（圖15-11)，須注意包膜或血管是否有瘤細(xì)胞浸潤(rùn)來(lái)加以鑒別。分化不良者，濾泡少，濾泡形態(tài)不整，有的呈實(shí)性細(xì)胞巢，細(xì)胞異型性較明顯，核分裂像多見(jiàn)。少數(shù)情況下本癌主要由嗜酸性細(xì)胞構(gòu)成，故亦稱(chēng)嗜酸性細(xì)胞癌。

圖15-11 甲狀腺濾泡性腺癌　×120

　　3．未分化癌（undifferentiated carcinoma)約占甲狀腺癌15％，惡性度高，生長(zhǎng)快，早期即可向周?chē)�組織浸潤(rùn)并發(fā)生轉(zhuǎn)移�；颊叨嘣�50歲以上，無(wú)男女差別。肉眼觀，切面灰白色，常有出血、壞死。根據(jù)組織形態(tài)可分為小細(xì)胞型、巨細(xì)胞型和梭形細(xì)胞型。小細(xì)胞型癌由小圓形細(xì)胞構(gòu)成，呈彌漫分布，與惡性淋巴瘤頗相似，用免疫組化鑒別，如瘤細(xì)胞顯示角蛋白（Keratin)或癌胚抗原（CEA)，則可確定其來(lái)源于上皮組織。巨細(xì)胞型癌預(yù)后最差，鏡下癌細(xì)胞大小不一，形態(tài)各異，常有巨核細(xì)胞及多核巨細(xì)胞（圖15-12)。

圖15-12 甲狀腺未分化癌

癌細(xì)胞異型性明顯，可見(jiàn)巨核細(xì)胞 ×240

　　4．髓樣癌（medullary carcinoma)是從濾泡旁細(xì)胞（亦稱(chēng)C細(xì)胞)發(fā)生的癌，占甲狀腺癌的5%，有的具有家族性，發(fā)病年齡在30歲左右，散發(fā)病例年齡多在50歲以上。惡性程度不一，平均存活6.6年。90％腫瘤分泌降鈣素，有的還同時(shí)分泌CEA、生長(zhǎng)抑素、前列腺素及其他多種激素和物質(zhì)，故血中該激素水平增高，表現(xiàn)為典型的多發(fā)性?xún)?nèi)分泌腺瘤。

　　肉眼觀，散發(fā)病例開(kāi)始多為單個(gè)腫塊，而家族性病例常為多中心性。腫瘤呈黃褐色，較軟，境界清晰故乍看似有包膜。鏡下瘤細(xì)胞為圓形、多角形或梭形小細(xì)胞，排列成簇狀、索狀，偶見(jiàn)小濾泡形成。間質(zhì)比較豐富，常有淀粉樣物質(zhì)和鈣鹽沉著。電鏡下，瘤細(xì)胞胞漿內(nèi)有直徑100～250mm的神經(jīng)內(nèi)分泌顆粒。

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