風濕病(風濕性心臟病,風濕性全心炎,慢性風濕性心瓣膜病)

　　本病可發(fā)生于任何年齡，但多始發(fā)于5～14歲兒童，發(fā)病高峰為6～9歲。常反復發(fā)作，急性期過后，可造成輕重不等的心瓣膜器質(zhì)性病變。

　　風濕病多發(fā)生于寒冷地區(qū)，熱帶地區(qū)少見。在我國，以東北和華北發(fā)病較多，是一種常見病。

一、病因和發(fā)病機制

　　風濕病的病因和發(fā)病機制尚未完全明了，但其發(fā)生與A組β溶血性鏈球菌的感染有關。本病多發(fā)生于寒冷地區(qū)，與鏈球菌感染盛行地區(qū)一致。冬、春季氣候寒冷而潮濕，易發(fā)生急性扁桃體炎、咽峽炎，從而導致風濕病�？股�素的廣泛應用不但能預防和治療咽峽炎、扁桃體炎，而且明顯地減少風濕病的發(fā)生和復發(fā)。

　　近來研究證明：A組溶血性鏈球菌胞壁的成分中，M-蛋白和C-多糖具有特異的抗原性。此外，A組溶血性鏈球菌能產(chǎn)生一些酶，亦具有抗原性，并能破壞相應的底物，如鏈球菌溶血素O（能分解血紅蛋白）、鏈激酶能激活血中纖維蛋白溶酶原，使之變?yōu)槔w維蛋白溶酶（分解纖維蛋白）、鏈球菌透明質(zhì)酸酶（分解透明質(zhì)酸）、鏈道酶（能分解DNA）及鏈球菌煙酰胺腺嘌呤二核苷酸酶。此外，還能產(chǎn)生鏈球菌溶血素S（SLS，為脂蛋白，抗原性微弱）。在鏈球菌感染時，初次接觸抗原后約7～10天，即有抗體形成。在急性風濕性關節(jié)炎時，在咽峽炎初次發(fā)作后10～15天，患者血清抗鏈球菌抗體滴度明顯升高。至今，臨床上仍以檢測抗鏈球菌溶血素O作為診斷指標（滴度1：500單位以上為陽性）。

　　發(fā)病機制有以下學說：①鏈球菌感染學說：認為本病是鏈球菌直接感染所致，但從病灶中均未能檢測或分離出鏈球菌。②鏈球菌毒素學說：認為病變是由鏈球菌毒素（如SLS、SLO、鏈球菌蛋白酶、C-多糖等）所引起。③變態(tài)反應學說：認為病變是由于機體對鏈球菌抗原產(chǎn)生超敏反應（主要為Ⅲ型變態(tài)反應常伴有血內(nèi)補體減少，兩者均不見于風濕熱。而且，幾乎不能解釋Aschoff小體的發(fā)生。④自身免疫學說：目前支持者最多。大多數(shù)風濕熱患者可證明有對心內(nèi)膜（或心肌原纖維）、平滑�。ㄈ缪�管壁）、心內(nèi)膜等起反應的自身抗體。再者，已證明鏈球菌與組織成分之間存在交叉反應，即M-蛋白與心肌抗原之間（將M-蛋白注射于動物體內(nèi)，產(chǎn)生的抗體可與心肌內(nèi)膜起反應）鏈球菌多糖與心肌糖蛋白之間，以及鏈球菌透明質(zhì)酸與軟骨的蛋白多糖復合物之間的交叉反應。在活動性風濕性全心炎患者，免疫熒光檢查證明，心肌內(nèi)有彌漫的免疫球蛋白沉積；心瓣膜（主要在閉鎖緣）有IgG沉積，然而是否有自身抗體性質(zhì)尚無定論�？傊�，體液因素（Ⅲ型超敏反應、自身免疫）、細胞介導免疫及毒素作用都可能參與發(fā)病環(huán)節(jié)。

　　二、基本病變

　　風濕熱時，病變可累及全身結締組織，特別是心臟各層均可被累及；小動脈亦往往被侵犯。病變發(fā)展過程大致可分為三期：

　　1．變質(zhì)滲出期開始是結締組織纖維發(fā)生粘液樣變性，可見膠原纖維腫脹（原纖維間水腫，intermicrofibrillary edema），結締組織基質(zhì)內(nèi)蛋白多糖（主要為氨基葡聚糖）增多。HE染色呈嗜堿性，甲苯胺藍染色呈異染性，即呈紅色。繼而腫脹的膠原纖維斷裂、崩解成無結構的顆粒狀物，與基質(zhì)中的氨基葡聚糖混合在一起，加上免疫球蛋白、有時還有纖維蛋白沉積，致使病灶的染色性狀頗似纖維蛋白，因此稱為纖維素樣變性（纖維素樣壞死）。此外，病灶中還有少量漿液和炎癥細胞（淋巴細胞、個別中性粒細胞和單核細胞）浸潤。此期持續(xù)約1個月。

　　2．增生期 亦稱為肉芽腫期（granulomatous phase ），其特點是形成具有疾病特征性的風濕性肉芽腫，即Aschoff小體（Aschoff body），對本病具有診斷意義。

　　Aschoff 小體體積頗小，一般顯微鏡下才能看見（圖8-19），多發(fā)生于心肌間質(zhì)、心內(nèi)膜下和皮下結締組織；心外膜、關節(jié)和血管等處少見。在心肌間質(zhì)內(nèi)者多位于小血管旁，略帶圓形或梭形，其中心部為纖維素樣壞死灶，周圍有各種細胞成分：①Anitschkow細胞：胞漿豐富，嗜堿性，核大，呈卵圓形、空泡狀。染色質(zhì)集中于核的中央，核的橫切面狀似梟眼；縱切面上，染色質(zhì)狀如毛蟲。②Aschoff巨細胞（Aschoff giant cell）：含有1～4個泡狀的核，與Anitschkow細胞相似，胞漿嗜堿性。以上兩種細胞的來源尚有爭論，但現(xiàn)代標記技術證明其為巨噬細胞源性。③小體內(nèi)還有少量淋巴細胞（主要為T細胞）和個別中性粒細胞。此期經(jīng)過約2～3個月。

圖8-19 Aschoff小體

主由Anitschkow細胞、Aschoff巨細胞和淋巴細胞等組成，中心部常有纖維素樣壞死物

　　3．瘢痕期（愈合期） 細胞成分減少，出現(xiàn)纖維母細胞，產(chǎn)生膠原纖維，并變?yōu)槔w維細胞。整個小體變?yōu)樗笮涡●：�。此期�?jīng)過約2～3個月。

　　本病病變的自然經(jīng)過為4～6個月，但常反復發(fā)作，因此，新舊病變常同時并存。

　　發(fā)生在漿膜的風濕病變主要為漿液性和（或）纖維素性炎癥。

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