生理止血、血液凝固與纖維蛋白溶解(血凝,凝血過程,抗凝,纖溶,血小板,止血功能 )

　　2．纖維蛋白（與纖維蛋白原）的降解 纖溶酶和凝血酶一樣，也是蛋白酶，但是它對纖維蛋白原的作用與凝血酶不同。凝血酶只是使纖維蛋白原從其中兩對肽鏈的N-端各脫下一個(gè)小肽，使纖維蛋白原轉(zhuǎn)變成纖維蛋白。纖溶酶卻是水解肽鏈上各單位的賴氨酸-精氨酸鍵，從而逐步將整個(gè)纖維蛋白或纖維蛋白原分割成很多可溶的小肽，總稱為纖維蛋白降解產(chǎn)物。纖維蛋白降解產(chǎn)物一般不能再出現(xiàn)凝固，而且其中一部分有抗血凝的作用。

　　纖溶酶是血漿中活性最強(qiáng)的蛋白酶，但特異性較小，可以水解凝血酶、因子Ⅴ、因子Ⅷ、激活因子Ⅻa；促使血小板聚集和釋放5-羥色胺、ADP等；還能激活血漿中的補(bǔ)體系統(tǒng)；但它的主要作用是水解纖維蛋白原和纖維蛋白。血管內(nèi)出現(xiàn)血栓時(shí)，纖溶主要局限于血栓，這可能是由于血漿中有大量抗纖溶物質(zhì)（即抑制物）存在，而血栓中的纖維蛋白卻可吸附或結(jié)合較多的激活物所致。正常情況下，血管內(nèi)膜表面經(jīng)常有低水平的纖溶活動(dòng)，很可能血管內(nèi)也經(jīng)常有低水平的凝血過程，兩者處于平衡狀態(tài)。

　　3．抑制物及其作用血液中存在的纖溶抑制物主要是抗纖溶酶（antiplasmin）　，但其特異性不大，例如，a₂-巨球蛋白能普遍抑制各種內(nèi)切酶，包括纖溶酶、胰蛋白酶、凝血酶、激肽釋放酶等。每一分子a₂-巨球蛋白可結(jié)合一分子纖溶酶，然后迅速被吞噬細(xì)胞清除。血漿中a₁-抗胰蛋白酶也對纖溶酶有抑制作用，但作用較慢，然而它分子量小，可滲出血管，控制血管外纖溶活動(dòng)�？磥磉@些抑制物的作用，是廣泛控制在血凝與纖溶兩個(gè)過程中起作用的一些酶類。這對于將血凝與纖溶局限于創(chuàng)傷部位，有重要意義。

　�。ㄋ模┍砻婕せ钆c血液的其他防衛(wèi)功能

　　血管損傷后暴露出內(nèi)膜下組織，通過表面激活使因子Ⅻ激活成因子Ⅻa，因子Ⅻa 又激活肽釋放酶成為激肽釋放酶，而激肽釋放酶又可激活因子Ⅻ，從而形成一個(gè)正反饋環(huán)，可形成足夠的Ⅻa 和激肽釋放酶。這樣，不但同時(shí)激活了血凝和纖溶系統(tǒng)，也激活了補(bǔ)體系統(tǒng)和激肽系統(tǒng)（圖3-7）。補(bǔ)體激活的一些產(chǎn)物和激肽都是作用很強(qiáng)的趨化因子，能吸收吞噬細(xì)胞到受損傷的部位，產(chǎn)生非特異性免疫反應(yīng)；這樣使生理止血功能與免疫功能相配合，有效的保護(hù)機(jī)體，減少創(chuàng)傷帶來的損害。

圖3-7表面激活也血液各種防衛(wèi)功能關(guān)系示意圖

PK：前激肽釋放酶 Pn：纖溶酶原 K：激肽釋放酶 Pn：纖溶酶

HK：高分子激肽原 CI：補(bǔ)體 Kn：激肽 Ⅻ與Ⅻa，因子Ⅻ及其激活型

　　二、血小板的止血功能

　　因血管創(chuàng)傷而失血時(shí)，血小板在生理止血過程中的功能活動(dòng)大致可以分為兩段，第一段主要是創(chuàng)傷發(fā)生后，血小板迅速粘附于創(chuàng)傷處，并聚集成團(tuán)，形成較松軟的止血栓子；第二段主要是促進(jìn)血凝并形成堅(jiān)實(shí)的止血栓子。

　�。ㄒ唬┭�小板粘附與聚集

　　止血中較松軟的血小板止血栓子的形成，要經(jīng)過血小板粘附與聚集兩個(gè)過程。

　　血管損傷后，流經(jīng)此血管的血小板被血管內(nèi)皮下組織表面激活，立即粘附于損傷處暴露的膠原纖維上。參與血小板粘附過程的主要因素包括：血小板膜糖蛋白I（GPI）、vonWillebrand因子（vW因子）和內(nèi)皮下組織中的膠原。當(dāng)血小板缺乏GPI或膠原纖維變性時(shí)，血小板粘附（thrombocyte adhesion）功能便受損。發(fā)生血小板粘附過程的可能機(jī)制是vW因子再與血小板膜上的特異受體結(jié)合。此外，血小板膜上的糖苷移換酶活性和膠原蛋白分子的構(gòu)型與粘附也有著密切關(guān)系。

　　粘附主要是一種表面現(xiàn)象，粘附一旦發(fā)生了，血小板的聚集過程（thrombocyte aggregation）也隨即發(fā)生。聚集是指一些血小板相互粘連在一起的過程。聚集開始時(shí)，血小板由圓盤形變成球形，并伸出一些貌似小刺的偽足；同時(shí)血小板脫粒，即原來貯存于致密顆粒內(nèi)的ADP、5-羥色胺等活性物質(zhì)被釋放。ADP釋放和某些前列腺素的生成，對聚集的引起十分重要。

　　1．ADP的作用 在體外實(shí)驗(yàn)中看到，ADP是使血小板聚集最重要的物質(zhì)，特別是從血小板釋放出來的這種內(nèi)源性ADP尤其重要。在血小板懸液中加入小量ADP（濃度在0.9μmol/L以下）,能迅速引起血小板聚集,但很快又解聚;若加入中等劑量的ADP(1.0μmol/L左右),則在第一聚集時(shí)相結(jié)束和解聚后不久,又出現(xiàn)第二個(gè)不可逆的聚集時(shí)相,這是由于血小板釋放的內(nèi)源性ADP所引起的;若是加入大量ADP,則迅速引起不可逆的聚集,即直接進(jìn)入聚集的第二時(shí)相.以不同劑量的凝血酶加入血小板懸液,也可使血小板發(fā)生聚集;而且與ADP相似,隨著加入劑量的逐漸增加,可看到從只有第一時(shí)相可逆性聚集,到出現(xiàn)兩個(gè)時(shí)相的聚集,再到直接進(jìn)入第二時(shí)相的聚集.因?yàn)�，用腺苷阻斷�?nèi)源性ADP的釋放或用腺苷三磷酸雙磷酸酶（apyrase）以破壞ADP，均可抑制凝血酶引起的聚集，說明凝血酶的作用可能是由于凝血酶與血小板細(xì)胞膜上的凝血酶受體結(jié)合后，引起內(nèi)源性ADP釋放所引起的。加入膠原也可引進(jìn)懸液中的血小板聚集，然而只有第二時(shí)相的不可逆聚集，一般認(rèn)為這也是由于膠原引起內(nèi)源性的ADP釋放所致。醫(yī)學(xué)全在線www.med126.com

　　一般能引起血小板聚集的物質(zhì)均可使血小板內(nèi)cAMP減少，而抑制血小板聚集的則使cAMP增多。因而目前認(rèn)為，可能是cAMP減少引起血小板內(nèi)Ca²⁺增加，促使內(nèi)源性ADP釋放。

　　ADP引起血小板聚集，還必須有Ca²⁺ 和纖維蛋白原存在，而且要消耗能量。將血小板懸浮于缺乏葡萄糖的溶液中數(shù)小時(shí)，或用藥物阻斷或減弱血小板產(chǎn)生ATP的代謝過程，均將抑制血小板的聚集。ADP也不能使洗凈了的血小板聚集，除非加入纖維蛋白原；但凝血酶和膠原可使洗凈了的血小板聚集。因?yàn)樵谶@種情況下，可使血小板a 顆粒內(nèi)的纖維蛋白原釋放。

　　ADP是通過血小板膜上的ADP受體引起聚集的。目前認(rèn)為，血小板膜上有表面ATP酶，這是防止血小板相互粘聚所必需的，而ADP可抑制表面ATP酶的活性；ADP還可使血小板暴露出磷脂表面，因而可以通過Ca²⁺“搭橋”而互相粘聚。

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