2、脾臟觸診：
• 脾臟觸診方法：
• A單手觸診法：同肝臟單手觸診，僅醫(yī)師右手方向與病人左肋弓垂直。
• B雙手觸診法：
脾腫大的測(cè)量法；三線測(cè)量法
• 1、三線    甲乙線：脾輕度腫大時(shí)。
•                   甲丙線：
•                   丁戊線： “＋”； “－”。
• 2、脾臟腫大分度：臨床實(shí)用中，常將脾腫大分為輕、中、高三度。
•    輕度腫大：深吸氣時(shí)，脾緣不超過(guò)肋下2cm，；
•    中度腫大：超過(guò)2cm至臍水平線以上；
•   高度腫大：即巨脾，超過(guò)臍水平線或前正中線。
• 3、意義：脾臟腫大主要見于傳染性疾病和血液系統(tǒng)疾病。
3 膽囊觸診
• 1、檢查方法：
• 2、Murphy征：左手掌平放于患者右肋下部，以拇指指腹勾壓于右肋下膽囊點(diǎn)處，然后囑患者緩慢深吸氣。如因劇烈疼痛而致吸氣中止稱Murphy征陽(yáng)性。提示急、慢性膽囊炎。
• 3、Courvoisier征：右上腹觸及到腫大而無(wú)壓痛的膽囊。多見于胰頭癌壓迫膽總管所致的阻塞性黃疸。
4腎觸診：
• 觸診方法：一般用雙手觸診法
• 體位：醫(yī)師立于患者右側(cè)，患者平臥位兩腿屈曲并做較深呼吸或立位。
• 方法：
• A觸診右腎，（近似于肝臟觸診）。醫(yī)師以左手拿托住其右腰部向上推起。右手掌平放在右上腹部，手指方向大致平行于右肋緣而稍橫向。于患者吸氣時(shí)雙手夾觸腎。如觸到光滑鈍圓的臟器，可能為腎下極。如能在雙手間挾住更大部分，則略能感知其蠶豆?fàn)钔庑�，挾住時(shí)患者常有酸痛或類似惡心的不適感。
• B觸診左腎，（近似于脾臟觸診）
• 如臥位未觸及腎，還可讓患者站立位，進(jìn)行觸診。
意義：
• 1、正常人腎一般不易觸及，
• 2、身材瘦長(zhǎng)者，腎下垂、游走腎或腎代償性增大時(shí)，腎較易觸到。
• 3、腎腫大見于腎盂積水或積膿、腎腫瘤、多囊腎等。
• 4、多囊腎時(shí)，腎為不規(guī)則形增大，有囊性感。
• 5、腎腫瘤則表面不平，質(zhì)地堅(jiān)硬。
• 6、當(dāng)腎和尿路有炎癥或其他疾病時(shí)，可在一些部位出現(xiàn)壓痛點(diǎn)：
泌尿系統(tǒng)相關(guān)壓痛點(diǎn)
• 前腹壁：
• A、季肋點(diǎn)：在兩側(cè)腹直肌外緣與肋弓交點(diǎn)處，右側(cè)位置梢低，相當(dāng)于腎盂位置；
• B、上輸尿管點(diǎn)：在臍水平線上腹直肌外緣；
• C、中輸尿管點(diǎn)：在骼前上棘水平腹直肌外緣，相當(dāng)于輸尿管第二狹窄處；
• 腰背部：
• A、肋脊點(diǎn)：背部第12肋骨與脊柱的夾角（肋脊角）的頂點(diǎn)；
• B、肋腰點(diǎn)：第12肋骨與腰肌外緣的夾角（肋腰角）頂點(diǎn)。

• 意義：
•   肋脊點(diǎn)和肋腰點(diǎn)是腎臟一些炎癥性疾患，如腎孟炎、腎膿腫和腎結(jié)核等常出現(xiàn)的壓痛部位。
•   季肋點(diǎn)壓痛亦提示腎病變。上輸尿管點(diǎn)或中輸尿管點(diǎn)出現(xiàn)壓痛，提示輸尿管結(jié)石、結(jié)核或化膿性炎癥。

5膀胱與胰觸診
• 觸診方法：一般采用單手滑行法
• 體位：醫(yī)師站立與病人的右側(cè)，病人仰臥屈膝。
• 方法：醫(yī)師以右手自臍開始向恥骨方向觸摸，膀胱呈扁圓形或圓形，觸之囊性感，不能用手推移，擠壓時(shí)有尿意，排尿或?qū)�尿后縮小或消失。
• 意義： 尿潴留

• 胰腺假性囊腫—上腹部肝緣下或左上腹部觸到囊性腫物，位置固定，表面光滑，無(wú)壓痛。

（四）腔部包塊觸診
• 觸診方法：一般采用單手滑行法
• 體位：醫(yī)師站立與病人的右側(cè)，病人仰臥屈膝。
• 注意：首先區(qū)分  A、腹外與腹內(nèi)包塊；B、正常與異常包塊
• 1、正常者（l）腹直肌肌腹及腱劃：（2）腰椎椎體（3）大腸糞塊：（4）橫結(jié)腸：（5）盲腸：（6）右腎下極：（7）腹主動(dòng)脈：
• 2、異常者包括炎癥性包塊，囊腫，腫大淋巴結(jié)及良、惡性腫瘤，胃內(nèi)結(jié)石，腸內(nèi)糞塊等，
• （1）位置：                                    （2）大小：用立方厘米表示，
• （3）形態(tài)：形狀，邊緣，表面。 （4）質(zhì)地：實(shí)質(zhì)性與囊性
• （5）壓痛：                                    （6）搏動(dòng)：
• （7）移動(dòng)度：    A、隨呼吸上下移動(dòng)—肝、脾、胃、腎、橫結(jié)腸或其腫瘤。 B、用手推動(dòng)—來(lái)自胃、腸、腸系膜、大網(wǎng)膜， C、不能移動(dòng)—局部炎性包塊粘連或膿腫及腹腔后壁的腫瘸。
（五）液波震顫（fluid thrill）（波動(dòng)感fluctuation）
1、定義：腹腔內(nèi)有大量游離液體時(shí)，如用手觸擊腹部，可感到液波震顫，或稱波動(dòng)感。
2、方法：略。
3、意義：提示大量腹腔積液，3000～4000ml以上，（不如移動(dòng)性濁音敏感。）

第四節(jié)   腹部叩診
• 一、叩診內(nèi)容：
• 1、腹部叩診音
• 2、肝臟叩診
• 肝上、下界，肝區(qū)叩擊痛
• 3、膽囊叩擊痛；
• 4、胃泡鼓音區(qū)叩診；
• 5、脾臟叩診
• 脾上界，脾區(qū)叩擊痛
• 6、移動(dòng)性濁音
• 7、雙腎叩擊痛
• 7、膀胱叩診。
二、腹部叩診方法和臨床意義
• （－）、腹部叩診音：
• 1、正常情況下，腹部叩診大部分區(qū)域均為鼓音區(qū)；肝、脾、飽餐的胃、充盈的膀胱、妊娠的子宮所在部位和雙側(cè)側(cè)后腹部為濁音區(qū)。
• 2、病理情況下，
• 1）、濁音區(qū)擴(kuò)大—臟器腫大，腹腔內(nèi)腫瘤，腹腔積液；
• 2）、鼓音區(qū)擴(kuò)大—胃腸脹氣、梗阻、麻痹、穿孔和人工氣腹；
• 3）、濁音異�！�肝濁音界消失，提示胃腸道穿孔或人工氣腹術(shù)后。
（二）、肝臟叩診
• 1、間接叩診法確定肝上界：
• 清音變濁音—肝相對(duì)濁音界—肝上界。
• 濁音變清音—肝絕對(duì)濁音界—肺下界
• 2、觸診法與間接叩診法相結(jié)合確定肝下界：
• 間接叩診法確定肝下界；同間接叩診法確定肝上界，只是方向相反，由鼓音變?yōu)闈嵋�，正常肝下界于右鎖骨中線季肋下緣。
• 3、肝臟上下徑；9—11厘米
• 4、肝臟上、下濁音界和肝臟上下徑的意義：
• A、肝濁音界擴(kuò)大                                          B、肝濁音界縮小
• C、肝濁音界消失代之以鼓音區(qū)—              D、肝濁音界向上移位
• E、肝濁音界向下移位
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• 5、肝區(qū)叩擊痛對(duì)于診斷肝炎、肝膿腫有一定的意義。
• 方法：醫(yī)生左手掌緊貼于肝區(qū)，右手半握拳由輕到中等力度叩擊左手背，觀察并詢問(wèn)病人肝區(qū)有無(wú)疼痛。
• （三）、膽囊叩診：膽囊區(qū)叩擊痛為膽囊炎的重要體征，注意與肝臟叩擊痛鑒別。
• （四）、胃泡鼓音區(qū)叩診：胃泡鼓音區(qū)（Traube區(qū)）位于左前胸下部肋緣以上，約呈半圓形，為胃底穹窿含氣而形成。其上界為膈肌及肺下緣，下界為肋弓，左界為脾，右界為肝左緣。正常情況下應(yīng)該存在（除非在飽餐后），大小則受胃泡含氣量的多少和周圍器官組織病變的影響。此區(qū)明顯縮小或消失可見于脾腫大，左側(cè)胸腔積液、心包積液、肝左葉腫大，也見于急性胃擴(kuò)張和溺水患者。

• （五）、脾臟叩診：
• 1、間接叩診法確定脾上界：
• 方法：在左腋中線上進(jìn)行。正常時(shí)在左腋中線第9～11肋之間叩到脾濁音，其長(zhǎng)度約為4～7cm，前方不超過(guò)腋前線。
• 意義：當(dāng)脾臟觸診不滿意或在左肋下觸到很小的脾緣時(shí)，宜用脾臟叩診進(jìn)一步檢查脾大小。脾濁音區(qū)擴(kuò)大見于各種原因所致之脾腫大。脾濁音區(qū)縮小見于左側(cè)氣胸、胃擴(kuò)張、腸梗阻等。
• 2、脾區(qū)叩擊痛：對(duì)于診斷脾腫大、脾周圍炎、門靜脈栓塞有一定的意義
• 方法：醫(yī)生左手掌緊貼于脾區(qū)，右手半握拳由輕到中等力度叩擊左手背，觀察并詢問(wèn)病人脾區(qū)有無(wú)疼痛。

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